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ADHÉSION :

Selon les termes des dispositions générales de la NGAP et notamment dans son article 5 il est dit que « Seuls peuvent êtres pris en charge par les caisses d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale qualitative et quantitative, et qu’ils soient de sa compétence ».

Selon une jurisprudence de la cour de cassation «Une caisse ne peut, postérieurement à l’engagement des dépenses, refuser de rembourser les soins au motif que la prescription serait trop importante ou trop onéreuse ou inutile au rétablissement de son état de santé ».

Donc l’assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu’il a effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes au rétablissement de l’état de santé des patients.

La caisse dispose par ailleurs d’un recours disciplinaire ou civil contre le médecin, car en vertu de l’article L162-2-1 « Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.

Donc si le médecin précise les horaires des soins de nuit sur l’ordonnance, l’infirmière, en vertu de l’article 14 de la NGAP est fondée d’appliquer la majoration de nuit, d’autant que ceci est conforté par l’art 29 des règles professionnelles du 16 février 1993 « l’infirmière est tenue d’appliquer et de respecter la prescription médicale ».

En conclusion si la caisse considère qu’il y a inadéquation entre l’état du patient et la prescription médicale, elle peut contester le bien-fondé de ladite prescription et déclencher une procédure de refus médical.

APEI

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