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ADHÉSION :

Pour un refus d’ordre médical :

Si le désaccord porte sur le diagnostic et/ou sur le projet thérapeutique concernant la maladie, ou si la caisse considère qu’il y a inadéquation entre l’état du patient et la prescription elle peut signifier un refus médical et conformément à l’article L141-1 du code de la Sécurité sociale :

Art L141-1 «Les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle, à l'exclusion des contestations régies par l'article L. 143-1, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat»

Les contestations d’ordre médical sont soumises à une procédure d’expertise médicale à la demande du patient dans un délai de un mois à compter de la notification de la décision de refus de prise en charge.

L’avis de l’expert s’imposera alors à tous : caisse, infirmière, assuré.

Un recours reste cependant possible auprès du TASS.

Pour un refus d’ordre administratif

L’assuré peut saisir la Commission de recours amiables puis le tribunal des affaires de la sécurité sociale (TASS), les litiges d’ordre administratif relevant de la compétence du contentieux général. (Art. 142.1 du code de la sécurité sociale).

APEI

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