Actualité

de la Protection Sociale

 

 

Quelle organisation de l’offre de soins primaires à l’horizon 2025 ?

Session du 10 janvier 2013

 

 

 Cycle de formation organisé par Sciences Po Paris et l’EN3S

Saison 2012/2013

Sommaire

 

Etat des lieux : quelles cibles pour l’organisation

de l’offre de soins primaires à l’horizon 2025 ?

 

Exercice isolé et pratiques coopératives, déserts médicaux, dépassements d’honoraires et modes de rémunération : quels facteurs de blocage surmonter, quels leviers d’actions mobiliser ?........ 4

Yann BOURGUEIL

Directeur de l’IRDES

 

Quelles conséquences du diagnostic territorial

en termes de coopération entre professionnels ?............................................................................ 12

Daniel LENOIR

Directeur de l’ARS Nord-Picardie

 

Quelle offre de soins primaires en 2025 ? Quelles perspectives réalistes ?.................................. 21

Claude Le PEN

Professeur à l’Université Paris-Dauphine,Président du Collège des économistes de la santé

 

 

Réforme ou implosion ? Comment réorganiser les soins primaires en France ?

Table ronde

Y ont participé :

Roselyne BACHELOT-NARQUIN, ancienne Ministre des solidarités et de la cohésion sociale

Dominique LIBAULT, Directeur de l’EN3S, Président du Comité national de pilotage des parcours de soins des personnes âgées, Vice-Président du Haut Conseil pour le financement de la protection sociale

Pierre De HAAS, Président de la Fédération française des maisons et pôles de santé

Annick TOUBA, Présidente du Syndicat National des Infirmières et Infirmiers Libéraux (SNIIL)


Quelle organisation de l’offre de soins primaires à l’horizon 2025 ?

 

Cette session du cycle Actualité de la Protection Sociale a été présidée par Yannick D’HAENE, Directeur de mission à la CNAMTS, délégué général de l’ADECRI.

 

Yannick D’HAENE

Le sujet d’aujourd’hui est tout à fait central, et pas uniquement pour ceux qui travaillent dans le domaine de la santé, dans la mesure où l’on a entendu pendant très longtemps un discours partagé qui affirmait que la France a le meilleur système de santé du monde. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) avait en effet classé le système français premier système de santé au monde dans les années 2000, ce qui a d’ailleurs entraîné beaucoup d’interrogations.

La question de l’organisation des soins primaires était au cœur de la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) et a fait l’objet de très nombreux débats. Ce système d’organisation de soins primaires est, en effet, de plus en plus critiqué en France, d’autant que toute tentative de réforme se heurte à des facteurs structurants de la médecine libérale comme le paiement à l’acte ou la liberté d’installation. Il y a pourtant beaucoup d’insatisfaction et une incompréhension croissante de la part des professionnels de santé tant du privé que du public. Au nombre de ces facteurs d’insatisfaction, il y a :

$1·         le paiement à l’acte ;

$1·         les dépassements d’honoraires ;

$1·         les délais d’attente ;

$1·         les déserts médicaux ;

$1·         l’exercice isolé de la médecine ;

  • ou encore le manque de coordination.

On sent bien qu’il faudrait envisager des réformes beaucoup plus importantes. Des sujets sont évoqués, comme l’utilisation judicieuse des outils d’information et de communication, avec la télé-santé, par exemple, mais bien sûr aussi la coopération entre les professionnels de santé, avec la question de la délégation d’acte, du transfert d’activité et du rôle qu’il faut attribuer à chacun. Les pistes que nous essayerons de creuser aujourd’hui sont les suivantes :

$1·         Faut-il faire évoluer les modes de rémunération et les formations ?

$1·         Comment garantir un égal accès au soin, tant sur le plan géographique qu’économique, en évitant une médecine à deux vitesses ?

$1·         L’avenir est-il aux pratiques multidisciplinaires qui favorisent la coopération des professionnels ?

  • Quels moyens, quelles précautions retenir pour sécuriser l’arborescence juridique des nouvelles missions attribuées à certains de ces professionnels de santé ?


Etat des lieux : quelles cibles pour l’organisation de l’offre de soins primaires à l’horizon 2025 ?

Exercice isolé et pratiques coopératives, déserts médicaux,

dépassements d’honoraires et modes de rémunération :

quels facteurs de blocage surmonter, quels leviers d’actions mobiliser ?

Yann BOURGUEIL

$1                                                                                                                                                      Directeur de l’IRDES

L’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES), qui s’est d’abord appelé « Centre de Recherche, d’Etudes et de Documentation en Economie de la Santé » (CREDES), existe depuis 25 ans. Il s’agit d’une association loi 1901, issue de l’Assurance Maladie. Il est, en effet, financé à hauteur de 70 % par une dotation de l’Assurance Maladie et à 30 % par des contrats de recherche. Au Conseil d’administration de l’IRDES il y a donc des représentants des syndicats présents par ailleurs au Conseil d’administration de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie. L’IRDES a d’ailleurs été créé par le directeur de la CNAM de l’époque, Dominique COUDREAU.

A l’IRDES, nous réalisons des études sur la consommation et l’organisation des soins, tant dans le domaine de l’assurance complémentaire, que de la régulation du médicament, de l’hôpital et de l’organisation des soins primaires. Nous avons des géographes, des statisticiens, des économistes et des médecins. Toutes nos publications sont largement diffusées, accessibles sur Internet et gratuites car l’IRDES a vocation à diffuser la connaissance produite en son sein.

L’horizon 2025 n’est pas si lointain. Nous y serons dans 12 ans : c’est précisément le temps qu’il faut pour former un médecin et plusieurs générations d’infirmières. En 12 ans on peut donc introduire des changements majeurs ou généraliser des expérimentations qui sont actuellement en cours, notamment sur les modes de paiement. Nous sommes d’ailleurs en charge de l’évaluation des nouveaux modes de rémunération dans les maisons de santé.

$1I. Quels enjeux pour 2025 ?

1. Les grands enjeux pour le système de santé

$1a. L’allongement de la durée de travail

Repousser l’âge de la retraite est une bonne chose et nous allons sans doute continuer à le faire mais cela suppose aussi que nous soyons en bonne santé plus longtemps. La question de la santé au travail est donc un enjeu majeur.

$1b. Le vieillissement de la population

Il s’agit également de prévenir la perte d’autonomie et de maintenir les personnes à domicile, de prendre en compte le développement des maladies chroniques et de la dépendance. Les démographes mesurent désormais l’espérance de vie sans incapacité : l’idée s’impose que l’on peut vieillir en bonne santé et ne tomber malade que les six derniers mois de sa vie. Prévenir la perte d’autonomie est donc un des enjeux essentiels.

$1c. La réduction des inégalités de santé

Il s’agit-là d’une spécificité française : nous ne sommes pas très bien classés lorsque l’on mesure l’écart, en termes d’espérance de vie entre un cadre et un ouvrier. Nous avons même l’un des plus mauvais résultats en Europe. Or, en période de crise, les inégalités de santé menacent de s’accroître. Nous devrions donc nous demander si les soins primaires n’ont pas un rôle à jouer dans ce domaine. Bien sûr les inégalités sociales de santé sont déterminées par bien d’autres facteurs que le système de soins mais cela ne dispense pas de se demander ce que peut faire le système de soins, et peut-être le système de soins primaires, pour contribuer à les réduire.

$1d. La prise en charge des maladies chroniques

  1. % des dépenses de l’Assurance Maladie concernent 16 % des assurés, qui sont des malades chroniques. Aujourd’hui les maladies aigues mortelles cèdent le pas devant des maladies chroniques avec tout leur cortège de polypathologies. C’est ce que l’on a appelle la « transition épidémiologique ». Or il me semble que le système de santé n’est pas bien adapté à la prise en charge de ces patients-là, tant dans ses connaissances, que dans son organisation et dans son intervention. Mieux prendre en charge des malades chroniques c’est en effet développer des pratiques de prévention et d’éducation pour apprendre au malade à vivre avec sa maladie.

$1e. La maîtrise des dépenses de santé

Enfin, l’enjeu le plus important, aujourd’hui, parce qu’il s’inscrit dans une logique macro-économique, est celui qui consiste à maîtriser les dépenses de santé.

2. Les enjeux pour le système de soins ambulatoires

a. La revalorisation des soins primaires

Le système de soins ambulatoires, en France, se caractérise traditionnellement par une organisation laissée à l’initiative des acteurs, par un cadre conventionnel national et par une pratique isolée de la médecine. Il y a, très clairement, un déficit de reconnaissance et d’estime des acteurs du soin ambulatoire. La représentation du médecin généraliste n’est pas très bonne dans le monde professionnel et dans la société en général. Il s’agit-là d’un enjeu majeur pour l’organisation des soins de premier recours.

Il y a eu 234 millions de consultations de médecine générale en 2010. 85 % des personnes en ménage interrogées par l’IRDES déclarent avoir vu leur médecin au moins une fois dans l’année. Depuis la réforme de 2004, cette pratique traditionnelle a été consolidée par l’instauration du statut de « médecin traitant » ; or la majeur partie des gens ont choisi un médecin généraliste : c’est une reconnaissance du rôle de ces acteurs qui sont, a priori, bien placés pour jouer un rôle dans la durée et en proximité.

Un indicateur baptisé « Accessibilité Potentielle Localisée » (APL) permet de montrer qu’il faut relativiser la notion de déserts médicaux : au Canada, en Australie, ou aux Etats-Unis, le phénomène est tout de même d’une autre ampleur ! En moyenne, la médecine générale est l’un des services les plus accessibles en France. Cela sera sans doute de moins en moins vrai, mais elle reste encore relativement accessible. En revanche, on voit apparaître des phénomènes de déficits localisés, soit dans des territoires ruraux soit dans des zones urbaines où les logiques d’installation sont différentes. Mais les généralistes restent, dans l’ensemble, un service de proximité très important.

b. Le développement des pratiques collectives

On observe actuellement, dans tous les pays, un phénomène de regroupement spontané des médecins de ville. Cela s’explique largement par des évolutions d’ordre sociologique : les professionnels de santé ont des attentes nouvelles et souhaitent s’inscrire dans un cadre beaucoup plus régulé de leur pratique. D’une manière générale, ils veulent travailler moins, ce qui suppose de mieux réguler la demande des patients. Spontanément, donc, les professionnels se regroupent, dans le cadre d’un exercice de ville, pour avoir l’équivalent des 35 heures chez les cadres.

Ce phénomène est moins marqué dans les autres professions libérales de santé. Les infirmières, par exemple, ont moins intérêt à investir dans une structure collective avec des médecins alors qu’elles ont, aujourd’hui, une activité très faible au sein des cabinets et exercent plus volontiers à domicile. Face à cela, l’objectif des pouvoirs publics est de maintenir une offre sur les territoires dans des zones où les professionnels ont tendance à se regrouper pour construire des points d’ancrage permettant d’offrir un ensemble de services à la population.

L’autre spécificité française est que le secteur ambulatoire est constitué essentiellement d’acteurs libéraux payés à l’acte. Cela n’est pas le cas dans les autres systèmes de santé qui ne font pas intervenir un tel panel d’acteurs libéraux : infirmières, kinésithérapeutes, etc, qui, à mon avis, constituent l’un des obstacles forts au développement d’une forme plus structurée, plus regroupée, de l’activité des professionnels.

c. La coordination des actions de prévention

Le système de soins ambulatoires français se caractérise également par un mode de gouvernance éclaté en une multiplicité d’acteurs qui peuvent relever d’une gouvernance par l’hôpital, l’Education nationale, les collectivités locales ou encore par le professionnel de santé libéral. La Protection Maternelle et Infantile (PMI), par exemple, rend des services de prévention importants dans certains départements mais elle est très inégalement prise en charge par les Conseils généraux. La médecine scolaire est prise en charge par l’Education nationale qui peut jouer un rôle fondamental puisque toutes les études prouvent bien que les interventions dans la petite enfance sont déterminantes pour agir sur les comportements de santé, mais tout le monde sait bien qu’aujourd’hui la médecine scolaire est en difficulté.

3. Les freins à l’évolution de l’organisation des soins primaires

a. L’exemple de la périnatalité

Nous avions, il y a quelques années, en France, d’assez mauvais résultats en termes de mortalité à la naissance. L’Assurance maladie a donc mené une enquête, à l’époque, pensant démontrer que la mortalité était plus importante dans les petites maternités. Mais l’enquête a en réalité démontré que les femmes présentant un risque important d’accoucher prématurément n’accouchaient pas forcément dans les maternités disposant d’un réanimateur. Les systèmes ayant de meilleurs résultats que nous en termes de maladie infantile faisaient ce que l’on appelle des « transferts prénataux ». L’idée consistait donc à dire que l’amélioration passe par l’organisation et non uniquement par la structure : il s’agissait simplement de faire en sorte que les femmes présentant un risque soient adressées majoritairement aux maternités disposant d’un centre de néo-natalité.

C’est donc l’articulation des acteurs entre eux qui permet de repérer un risque pendant la grossesse. Cela nécessite de s’organiser, de se parler, de partager le même objectif. Dans le système de soins, à l’heure actuelle, c’est certainement là-dessus qu’il faut travailler et où l’on aura des gains en termes d’efficience. L’autre élément important de cet enseignement est que mieux travailler l’organisation des soins passe autant par la culture, la connaissance, la recherche et la formation que par les systèmes d’information ou du financement.

Quand une femme tombe enceinte, elle va voir un médecin qui rend un diagnostic de grossesse à partir duquel elle peut remplir une déclaration de grossesse. Cette déclaration de grossesse comporte quatre informations clés : l’âge de la femme, son statut marital, le nombre d’enfants, sa profession. Elle doit être envoyée par la femme à la CAF qui envoie un exemplaire à la PMI. La sage-femme de PMI du secteur géographique concerné peut alors déclencher une intervention si, par exemple, elle constate que la femme a 19 ans, qu’elle vit seule et a déjà trois enfants.

Le problème que l’on a rencontré à l’époque, c’est que ces femmes, jeunes, ne se préoccupent généralement pas bien des démarches administratives et, lorsque l’on recevait le papier, certaines avaient déjà accouché depuis longtemps. Le circuit d’information n’était donc pas très performant. La solution consistait à faire en sorte que le médecin généraliste informe lui-même sa patiente, voire qu’il prenne lui-même contact avec la sage-femme : c’est l’interaction entre les professionnels qui permet d’améliorer le fonctionnement du système de soins. L’idée est donc que plus on intervient tôt dans le processus mieux on peut gérer la situation. Tout cela suppose que le généraliste, l’obstétricien et la sage-femme de PMI se parlent et se reconnaissent. Cela peut prendre une année pour qu’un médecin généraliste reconnaisse une vraie fonction à une sage-femme de PMI, tout simplement parce qu’il faut passer de l’idée que l’on est en concurrence, ou que tout simplement on ne se connaît pas à l’idée que l’on peut travailler ensemble parce que l’on a un objectif commun.

b. Repenser la gouvernance des soins de premiers recours

Pour arriver à construire cet objectif qui consiste à viser le meilleur parcours de soins pour la femme enceinte, il faut que l’ensemble de ces professionnels soient à peu près d’accord sur un objectif commun et définissent entre eux des règles susceptibles d’être explicitées pour la patiente. Bien entendu, pour que cela marche, il faut aussi que les différentes institutions soient d’accord pour collaborer et pour allouer des moyens, ce qui suppose un travail sur la gouvernance.

L’enjeu, pour les professionnels, de la santé comme du social, consiste à favoriser les rencontres et l’émergence d’un langage commun. Pour les acteurs institutionnels, il s’agit de se mettre d’accord pour prendre en charge de façon optimale les personnes âgées, les femmes enceintes, ou autre, pour allouer des ressources, créer des postes de médiateur, financer un système d’information ou rémunérer différemment. La question est de savoir quelle gouvernance imaginer et quels partenariats construire entre le Conseil général, la communauté de communes, l’Agence Régionale de Santé (ARS) et les Caisses Primaires d’assurance Maladie (CPAM). Aujourd’hui, si l’on ne travaille pas les mécanismes de rémunération on ne favorisera pas ce travail de coopération puisque la Tarification A l’Acte (T2A) est parfaitement dissuasive dans ce domaine.

On voit bien que notre système de soins est organisé en silo et très cloisonné. Il est hérité de l’organisation de la médecine libérale de 1927 et de la réforme Debré de 1958 qui a créé les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). A l’époque, l’idée était de faire de grands centres pour produire de la science. Cela a très bien marché. Le problème est que, depuis, la patientèle a changé. Nous sommes donc confrontés à la nécessité de réorganiser le système de soins.

L’exercice de la médecine générale se fait désormais majoritairement en groupe : en 2009, 54 % des médecins généralistes déclaraient travailler en groupe et les médecins de moins de 40 ans étaient déjà 77 % à déclarer travailler en groupe. Ces groupes restent majoritairement des groupes de médecins et ils sont de petites tailles.

$1II. Quelles cibles pour les soins primaires en 2025 ?

1. Renforcer le travail en équipe

Travailler en équipe suppose d’avoir le même objectif et la même représentation à peu près de ce qu’il convient de faire, ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui. Cela suppose aussi de se connaître, d’avoir des liens et de se faire confiance pour pouvoir rendre visible à la population une organisation. Si l’on prend les urgences, par exemple, force est de constater qu’il n’y a rien de plus compliqué pour les patients que de comprendre leur fonctionnement. Or celui-ci n’est pas explicité pour la bonne raison que les acteurs, étant en concurrence, n’ont pas intérêt à le faire. Un des enjeux, pour les urgences, consiste donc à rendre le fonctionnement explicite, c’est-à-dire à se réunir autour d’une table pour se mettre d’accord.

La littérature internationale est très abondante sur ce sujet du travail en équipe. C’est la preuve qu’il ne s’agit pas là d’une spécificité française : tous les pays du monde sont confrontés à cette fameuse transition épidémiologique. Les maladies chroniques se développent partout dans le monde. En Afrique, par exemple, la difficulté consiste à trouver des professionnels pour délivrer le traitement, qui existe, contre le sida. L’idée de travailler en équipe rejoint aussi l’idée de travailler, dans le secteur des soins primaires, des capacités d’interaction pour offrir une gamme de services élargie. Cela ne signifie pas construire l’hôpital en ville mais peut-être structurer un peu plus le secteur ambulatoire pour offrir des services plus importants à la population.

2. Développer des services en soins primaires

Ce n’est pas par hasard que j’utilise le mot « services » pour expliquer qu’il faut réfléchir en termes de « services à rendre » et non uniquement en termes de « professionnels ». Je sais que cela est difficile à entendre pour les élus locaux, mais je crois qu’aujourd’hui nous ne remplacerons pas un médecin par un médecin. Le médecin ne restera pas forcément sur la commune ; en revanche, on peut envisager de maintenir des services, qui peuvent être assurés par d’autres professionnels, ou par le médecin de façon ponctuelle. En raisonnant en termes de services, on ouvre la possibilité d’organiser différemment les choses.

Cela pose d’abord la question de l’accessibilité, donc de la permanence des soins : dans quelle mesure la structuration autour des maisons de santé va-t-elle permettre de prendre en charge, en ambulatoire, des situations qui, aujourd’hui, arrivent aux urgences ? Il faut parler alors de l’accessibilité horaire : les maisons de santé ont une amplitude plus étendue qu’un professionnel seul. Il faut parler également de l’accessibilité financière : la question du tiers payant est une question importante. L’enquête Epidaure de l’IRDES montre que les centres de santé sont une ancienne forme d’organisation qui présente beaucoup de similitudes avec les maisons de santé, qui dessert une population majoritairement défavorisée mais qui ne favorise guère, en revanche, l’acquisition d’une complémentaire santé : ce pourrait être l’une des futures missions des maisons de santé. Enfin, il faut parler de l’accessibilité géographique, des activités de prévention, d’Education Thérapeutique du Patient (ETP), de coordination, etc.

3. Identifier et actionner les leviers

Aujourd’hui, le cadre général qui se met en place montre que le système change : le projet de la loi HPST, notamment, était de définir les missions des soins de premiers recours, de faire émerger la reconnaissance de la médecine générale à la fois comme médecine de proximité et comme discipline universitaire.

Mais il y a aussi d’autres leviers en cours d’exploitation. Il s’agit, premièrement, de travailler sur les modes de rémunération dans le système ambulatoire. Dans les maisons de santé, notamment, on parle de rémunération à la structure pour laquelle on a créé la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) parce que, dans le secteur libéral, pour se partager l’argent entre libéraux, il faut une structure juridique pour éviter d’être taxé à outrance. Il y avait donc là des blocages juridiques qui sont en phase d’être levés.

Nous avons aussi travaillé sur la possibilité d’avoir des systèmes d’information partagés entre professionnels, parce que le Conseil de l’Ordre estimait qu’une infirmière ne devait pas pouvoir accéder au dossier informatisé d’un médecin dans le cadre d’une maison de santé, même si tout le monde sait que c’est le cas dans les hôpitaux et dans les centres de santé. Là aussi, c’est un blocage qui commence à être levé. On s’interroge, en effet, beaucoup sur la capacité du monde libéral à se structurer en équipe. C’est une transition énorme et beaucoup de libéraux sont aujourd’hui conscients du fait qu’ils sont en train de fabriquer de l’organisation, ce qui n’est pas quelque chose de très courant dans le secteur libéral.

Il existe également une initiative de la CNAM qui consiste à mettre en place des dispositifs gérés par l’assureur pour intervenir en ambulatoire. Et je pense qu’aujourd’hui il y a aussi une réflexion à avoir du côté de la CNAV, du RSI, de ces organismes de protection sociale qui se demandent comment ils pourraient faire de la prévention pour aider, par exemple, leurs assurés à bien vieillir. Cela se fait très en amont de l’action dans le secteur sanitaire mais il y a un moment où tout cela doit se relier : faire de la prévention à la perte d’autonomie commence peut-être par des actions sur le logement, par la nécessité de repérer les personnes veuves, etc. : cela ne concerne pas uniquement le système de soin.

Pour conclure, je pense que la baisse du nombre de médecins en France est une opportunité réelle pour réorganiser le système de soins. Parce que les médecins libéraux sont moins inquiets concernant leur rémunération lorsqu’ils sont moins nombreux. On peut alors commencer à imaginer de répartir les rôles et les paiements différemment. Le problème est que l’on va sans doute aller plus vite qu’on ne le pense vers une réaugmentation du nombre de médecins et peut-être perdre cette marge de manœuvre, surtout qu’en parallèle nous sommes en train de former massivement des infirmières. Ma crainte est que d’ici dix ans nous nous retrouvions avec des infirmières que nous aurons formées en masse pensant leur confier de nouvelles activités, alors que nous aurons, en fait, toujours autant de médecins. Ma position est donc qu’il faut réduire le numerus clausus.

Par ailleurs, rémunérer l’organisation dans le secteur ambulatoire est un enjeu très important mais cela pose plusieurs questions. Il faudra, en effet, à l’avenir déterminer qui rémunérer, pour quels services et comment ? Aujourd’hui les expérimentations autour des nouveaux modes de rémunération permettent de documenter un peu tout ce que cela produit, d’identifier aussi tous les problèmes que cela pose et, certainement, l’une des voies possibles à l’horizon des 12 ans à venir consiste à consolider cette émergence d’organisations dans le secteur ambulatoire. Cela passe par la constitution d’un système d’information clinique : il faut doter les acteurs de ce secteur d’une capacité à produire et à utiliser de l’information. Là aussi l’Assurance maladie a certainement un rôle important à jouer.

Il y a également un enjeu de gouvernance. En Angleterre, les 152 Primary Care Trust, équivalent de nos CPAM, reçoivent 80 % des ressources de l’Assurance maladie. Ce sont ces structures qui achètent des services aux hôpitaux et qui financent les structures des soins primaires. Autrement dit, les Anglais ont donné tout l’argent au soin primaire : c’est tout de même une approche radicale. En France, je crois qu’il y a un problème sur le pilotage territorial de l’offre locale. Je ne crois pas que l’hôpital soit en bonne situation pour gérer l’offre territoriale. Il risque de tout capter et ne saura pas travailler avec un secteur de ville. Mais qui peut gérer cela ? L’ARS seule peut-elle le faire, avec son niveau stratégique régional ? Quel est l’échelon local qui permettrait de le faire : le Conseil général, d’autres structures territoriales ?

Enfin je pense que l’un des enjeux essentiels, aujourd’hui, est que nous sommes confrontés à un système de soins qui doit se structurer dans le système ambulatoire. Pour y parvenir, nous avons besoin de produire de la connaissance de ce qui s’y passe. Car le système de soins primaires en France est un impensé : c’est comme s’il n’existait pas. J’ai travaillé avec des gens de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) au Ministère de la Santé : ils ne connaissaient pas l’IRDES, ne savaient pas qu’elle mène une enquête auprès de 20 000 personnes tous les deux ans depuis 1988 ! Le Ministère de la Santé est donc dans une approche au fond très hospitalière. De même, nous formons actuellement nos médecins dans le moule de l’hôpital et je crois qu’il est temps de créer des moules différents, sur la base de ce qui se passe en ville. C’est une des voies sur lesquelles il faut investir.

Christine GUIMOND, Médecin Conseil régional, RSI Ile-de-France Centre

Les chiffres publiés par le Conseil de l’Ordre laissent à penser que le nombre de médecins s’installant en ambulatoire est en nette diminution. Est-ce qu’il ne faut pas inscrire cette donnée dans notre vision du futur : les nouveaux médecins n’ont-ils pas une appétence pour une certaine approche de la médecine ? Et, au fond, n’y a-t-il pas là quelque chose à exploiter ?

Yann BOURGUEIL

Les jeunes médecins, en effet, sont tout à fait prêts à rentrer dans une médecine salariée. Personnellement, je pense que ce n’est pas forcément la meilleure solution que de salarier les médecins en ambulatoire. Parce que, s’ils veulent embrasser le salariat, c’est aussi pour travailler moins, pour ne pas être dans la pression de l’acte, ce qui est légitime. Je pense que la solution optimale réside dans une formule mixte. Parce qu’il y a aussi de bonnes choses dans la médecine libérale : l’engagement du médecin vis-à-vis de ses patients, par exemple. Et puis, le fait d’avoir une rémunération proportionnelle à l’activité, via la T2A, est aussi une incitation à travailler. Il y a donc un équilibre à trouver entre les différents modes de rémunération. Mais il est certain que les jeunes sont prêts à tester beaucoup plus de choses que les anciens. Une des voies possibles pour lever les blocages consiste donc à s’appuyer sur les jeunes.

Chez les spécialistes, c’est encore différent. Il y a un vrai problème aujourd’hui : les jeunes chefs de clinique en médecine spécialisée deviennent tous assistants et s’inscrivent donc dans un modèle de paiement en secteur 2. Il faut absolument se saisir de cette question.

Yannick D’HAENE

Il y a eu beaucoup de manifestations d’internes ces derniers mois et même ces dernières années. Ne devrions-nous pas nous inquiéter un peu de la capacité du système à évoluer, puisque beaucoup de ces internes sont des jeunes ?

Yann BOURGUEIL

Il y a en effet un clivage entre les généralistes et les spécialistes. Mais il faut bien remarquer que le mouvement n’a pas pris : revendiquer le secteur 2 ne passe plus, de nos jours. Le problème, je crois, est que les jeunes médecins spécialistes sont particulièrement ignorants du système de santé. A partir de là, ils sont facilement manipulables.

Christine GUIMOND

Dans mon service, j’ai engagé des médecins et j’ai eu l’occasion de constater que leur aspiration première consiste à faire quelque chose d’« intéressant ». Il faudra donc peut-être intégrer aussi, d’ici 2025, l’idée que les médecins ne sont pas obligés de ne faire que de la médecine et qu’ils peuvent aussi faire des choses pour la vie de la cité.

Yannick D’HAENE

N’y a-t-il pas eu également, depuis trois ou quatre ans, un changement de posture au niveau du Conseil de l’Ordre quant à la possibilité d’une évolution des modes de rémunération alors qu’il y a toujours été farouchement opposé ?

Yann BOURGUEIL

D’une façon générale, les évolutions se font toujours contre le Conseil de l’Ordre, qui, par principe, est très conservateur. Mais en réalité ils sont obligés d’avancer devant les faits. Cela n’est pas plus compliqué que cela. La crise démographique, notamment, fait qu’il devient difficile de continuer à défendre un système qui manifestement ne convient plus. Et ce qui m’inquiète, justement, c’est que la crise risque de ne pas durer. Je pense qu’il faudrait l’entretenir un peu. Parce que si le nombre de médecins réaugmente on va voir disparaître ces possibilités d’évolution.


Quelles conséquences du diagnostic territorial

en termes de coopération entre professionnels ?

Daniel LENOIR

$1            Directeur de l’ARS Nord-Picardie

Comme le disait Michel CROZIER, la société médicale française est bloquée. Mais Guillaume D’ORANGE disait, lui, que « point n’est besoin d’espérer pour entreprendre, ni de réussir pour persévérer » et Antonio GRAMSCI estimait que l’on peut être à la fois pessimiste par l’intelligence et optimiste par la volonté.

I. La nécessaire coopération

Le sujet que je vais traiter ce matin est un peu compliqué. Parce qu’à la question « Quelles conséquences du diagnostic territorial en termes de coopération entre professionnels ? » la réponse est : aucune. La coopération entre professionnels, en effet, est une nécessité pour faire face à l’évolution du système de santé et cela vaut pour tous les territoires. Il y a trois raisons qui nous conduisent à changer l’organisation de notre système de santé.

1. Les complexifications de la médecine

L’intervention en médecine est de plus en plus complexe et fait intervenir de plus en plus d’autres professionnels de santé. Ce fameux colloque singulier qui est la pierre de touche de la charte libérale et la référence classique du Conseil de l’Ordre n’a plus guère de sens. Cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas maintenir le secret médical, auquel je suis très attaché. Mais ce secret médical s’exerce de moins en moins dans un colloque singulier avec le médecin traitant : il s’agit-là d’une représentation archaïque qui ne correspond plus à l’exercice de la médecine.

2. La montée des maladies chroniques

Les maladies sont en train de devenir chroniques, là où elles étaient auparavant létales. Plus que de transition épidémiologique, je parlerai donc de révolution épidémiologique. Car cette évolution se fait à une vitesse considérable à l’échelle du système sanitaire. La croissance du diabète en Afrique, par exemple, est beaucoup plus importante qu’en France. Il y a trente ans, on parlait de la faim dans le monde, aujourd’hui on parle de la croissance des maladies chroniques, qui concerne autant les pays développés que les pays en voie de développement. Une étude de la CNAM de 2007 ou 2008 a montré que 90 % de l’augmentation des dépenses de santé étaient liées à cette expression administrative des maladies chroniques que sont les Affections Longue Durée (ALD).

3. Le besoin de temps médical

Nous nous trouvons face à la nécessité de libérer du temps médical pour des raisons qui tiennent à la démographie. Le paradoxe est qu’il n’y a jamais eu autant de médecins qu’aujourd’hui. Mais le temps médical diminue quand même, d’une part du fait des aspirations nouvelles des jeunes médecins, qui souhaitent travailler moins et, d’autre part, du fait que le besoin de médecins, compte tenu de l’organisation de la médecine et de la place nouvelle des maladies chroniques, augmente.

Je suis d’accord sur le fait qu’il ne faudrait pas augmenter de trop le nombre de médecins. Je n’ai d’ailleurs jamais été très favorable au numerus clausus qui est un très mauvais instrument de régulation. Il faut à peu près 12 ans pour qu’il prenne effet, ce qui fait que l’on est toujours en retard. Il est en effet très difficile de prévoir quels seront les besoins de médecins à l’horizon 2025. En outre, nous avons aussi besoin de médecins ailleurs que dans la médecine qui soigne : cela est vrai dans les ARS, dans l’industrie médicale, etc. Le numerus clausus est donc un instrument totalement inadapté.

II. Les cadres de coopération

Face à cela, la politique nationale, au-delà des changements de majorité, reste très linéaire : avant la coopération, il y a tout ce qui concerne les dispositifs de coordination. La médecine libérale est en effet très peu organisée : c’est une collection d’individus qui exercent de façon libérale. Il existe donc une forme de coordination un peu spontanée, qui pose question d’un point de vue déontologique : le regroupement d’un médecin et d’un pharmacien, par exemple, peut soulever quelques difficultés. Plus généralement, la coordination se développe dans le cadre de protocoles de soins que la Haute Autorité de Santé (HAS) s’efforce de définir.

La coopération va plus loin et vise à répondre à la question du temps médical, justement. Autrefois nous appelions cela les « délégations de tâche » : aujourd’hui, l’article 51 de la loi HPST prévoit, dans le cadre de protocoles validés par les ARS sur avis conforme de la HAS, la possibilité de déroger au décret de compétence. On peut désormais faire faire par des infirmières, par des kinésithérapeutes, par des pharmaciens même, les actes figurant dans les décrets de compétence des médecins. On appelle cela les « protocoles de coopération ». Ils sont en train de se développer, très lentement.

La loi prévoit donc aujourd’hui trois cadres d’exercice regroupé :

  • la maison de santé pluridisciplinaire ;
  • le pôle de santé pluridisciplinaire, qui est à peu près la même chose, l’unité de lieu en moins ;
  • le centre de santé, qui est un modèle très ancien, généralement mutualiste ou municipal.

Il y a, au niveau des centres de santé, un vrai problème d’équilibre économique. Les mutuelles, en effet, ne créent plus de centres de santé, qui sont devenus des machines à fabriquer du déficit. Les médecins sont très candidats pour y travailler, puisque c’est, pour eux, la possibilité d’exercer un emploi salarié, et elles rendent un grand service en région parisienne puisque, dans tout le sud parisien, la seule offre de santé en secteur 1 est quasiment celle des centres de santé mutualistes dont la moitié du chiffre d’affaires est constitué de déficit. Il s’agit donc d’un vrai sujet. Il me semble, notamment, que les centres de santé démontrent que le médecin généraliste est mal rémunéré pour toutes les fonctions hors consultation. Dans un centre de santé, il faut en effet payer le médecin pour ses consultations mais aussi la secrétaire, le coordinateur et tout ce qui concerne l’organisation.

Il ne faut pas oublier, cependant, qu’il existe aussi d’autres cadres. Il y a, notamment, des développements de coopération à l’hôpital, qui peuvent relever de la médecine de premier recours : les urgences, par exemple, relèvent des soins primaires. Il existe également des développements de coopération entre hôpitaux. Enfin, on ne peut pas imaginer une organisation de soins primaires qui soit totalement déconnectée de l’hôpital : le développement de coopérations entre la médecine dite « de ville », quoiqu’elle s’exerce aussi à la campagne, et la médecine hospitalière est une nécessité. Il s’agit-là d’un vrai sujet de coopération sur lequel les progrès sont extrêmement lents.

III. L’incidence du diagnostic territorial sur la coopération

Les ARS n’entrent pas dans le cadre d’une politique de décentralisation puisque chaque agence est bien un établissement public de l’Etat. Nous n’avons jamais voulu de la régionalisation, qui aurait eu des conséquences catastrophiques sur des régions comme le Nord-Pas-De-Calais où les besoins de santé sont supérieurs à la moyenne nationale et les ressources inférieures à la moyenne nationale. Les ARS sont là pour décliner dans la région les politiques nationales de santé. Les décliner suppose de parvenir à adapter chaque politique de santé à une région particulière. C’est la raison pour laquelle un diagnostic territorial fonde l’application des politiques de santé.

La prestation de santé, en effet, si l’on met à part les Indemnités Journalières (IJ), est très différente des autres prestations sociales, en ce qu’elle est une prestation en nature, alors que les autres prestations sont des prestations en espèces. De même, elle n’est pas définie par un taux de remboursement mais par une offre existante face à un besoin. Or les besoins et l’offre sont dépendants d’un territoire. D’où l’importance de ce diagnostic territorial qui se traduit dans un Projet Régional de Santé (PRS), lequel n’a pas pour horizon 2025 : heureusement, car il est très difficile de faire de la prospective sur un territoire.

IV. Qu’est-ce que le diagnostic territorial ?

Le diagnostic territorial est d’abord un diagnostic régional, qui explique la façon dont on met en œuvre la politique nationale. Dans le Nord-Pas-De-Calais, le paradoxe est que nous avons les plus mauvais indicateurs de santé de toute la France métropolitaine, sur toutes les pathologies à l’exception du VIH et des accidents de la circulation, alors même que c’est une région qui dépense plus en soin que les autres. Ce n’est donc pas la faiblesse des dépenses qui explique le mauvais état de santé de la population. En arrivant à la Direction de l’ARS j’ai donc fixé deux objectifs : améliorer la situation sanitaire et maîtriser l’évolution de la dépense.

Ce raisonnement a été confirmé depuis par une étude menée avec l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE). L’écart entre la dépense régionale et la dépense nationale s’explique, en effet, par deux facteurs essentiels : le premier est que les habitants y sont plus malades qu’ailleurs, le second est que la précarité y est plus élevée qu’ailleurs. En revanche, il y a très peu d’effets d’offre, dans cette région, que ce soit dans un sens ou dans l’autre. Dans l’un, comme au bord de la Méditerranée ou à Paris, l’offre crée le besoin, dans l’autre, comme dans certaines régions rurales, l’absence d’offre crée un effet de rationnement.

1. Les leviers de la coopération

a. L’éducation à la santé

Le premier levier sur lequel nous avions prévu d’intervenir est la mauvaise connaissance du risque et des pathologies qui se traduit par un programme régional d’éducation pour la santé en direction de l’Education nationale, des médias, mais aussi de certaines maisons de santé pluridisciplinaires qui font de l’éducation à la santé un peu comme Monsieur Jourdain faisait de la prose. L’une d’elles a notamment créé un petit outil pour smartphone baptisé « jaioubliemapillule.com ». Mais cela concerne encore peu l’organisation des soins primaires.

b. Les déterminants de santé

Le second levier, ce sont tous les déterminants de santé : l’environnement et les comportements, principalement. Nous avons, en effet, les plus forts taux d’obésité en France. Là aussi, cela concerne assez peu les soins primaires, encore que cela nécessite des campagnes vis-à-vis des populations et il est important que les soins primaires relaient ces campagnes.


c. L’accès précoce au soin

Le troisième levier sur lequel nous voulions jouer est celui de l’accès trop tardif au soin. Il faut parler ici des effets de la précarité et de l’accès aux urgences. Les urgences sont des soins primaires mal utilisés : on y va pour des choses pour lesquelles on ne devrait pas y aller, ce qui produit un effet d’engorgement et génère des surcoûts importants. Cela vient de ce que l’organisation des soins primaires ne prend plus en charge des soins non programmés. Nous touchons-là à la question de ce que doit être la médecine de premier recours. Des enquêtes de l’IRDES montrent que les maisons de santé pluridisciplinaires ont un impact beaucoup plus important en matière de dépistage, par exemple.

On oublie, en effet, souvent que la loi HPST prévoit un rôle important des pharmaciens dans la médecine de premier recours. Nous avions par exemple un rétinographe itinérant dans la région qui exerçait dans les pharmacies. Nous en avons 1 500 dans la région : c’est un point d’accueil de proximité que nous n’utilisons pas assez.

Il faut parler aussi de la relation avec la médecine de prévention et la médecine du travail : pour l’instant, ce sont deux mondes qui ne se parlent pas et cela peut conduire à des situations catastrophiques. Un enfant est mort de tuberculose à Outreau. J’ai lancé une enquête qui révèlera très certainement que les relations ne se sont pas faites, sachant que la mère était déjà diagnostiquée tuberculeuse. J’ai été profondément choqué d’apprendre qu’un enfant de trois ans puisse mourir de tuberculose, fût-ce à Outreau, au début du 21e siècle. Cette question de l’accès au soin précoce peut donc avoir des conséquences dramatiques.

d. Du parcours de soin au parcours de vie

Le quatrième levier consiste à organiser des parcours de soin, puis des parcours de santé et enfin des parcours de vie. Car la maladie chronique met en cause non seulement le soin mais aussi la santé et la vie. Une personne en rémission de cancer, par exemple, n’est plus tellement concernée par le soin mais par la nécessité d’un retour à la vie. On parle trop peu également des pathologies mentales qui relèvent plus du parcours de vie que du parcours de soin, même si l’on a du mal à expliquer cela aux psychiatres.

Nous avons donc commencé à organiser ce type de parcours sur un certain nombre de pathologies. Nous avons commencé par le cancer qui est une priorité régionale pour des raisons historiques, puis nous l’avons fait récemment sur la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) ; nous sommes en train de le faire sur un champ de diverses pathologies mentales et nous allons le faire également sur le diabète.

Quand on veut organiser le parcours de soin, de santé ou de vie, la médecine de premier recours est évidemment très importante mais les choses ne sont pas simples. Il faut d’abord avoir une référence pour pouvoir le faire. Nous l’avons fait sur la BPCO pour une raison simple : la HAS avait sorti une recommandation sur le parcours de soin de BPCO qui pouvait nous servir de référence pour faire une analyse en termes de rupture. Sur le diabète, en revanche, nous avons un vrai problème puisque les recommandations sur le diabète ont été annulées par le Conseil d’Etat pour cause de conflits d’intérêts. Nous n’avons donc pas, pour l’instant, de références pour le diabète.

Cela nécessite aussi des outils de coordination et de coopération. Il faudrait voir enfin sortir de terre le fameux Dossier Médical Patient (DMP) qui, selon moi, a toujours été conçu comme un dossier médical partagé. Cela nécessite encore le développement de l’Education Thérapeutique du Patient (ETP). Or c’est une dialectique difficile que d’organiser cela : penser que le patient puisse être acteur de sa santé suppose que les soignants adoptent une posture différente et s’inscrivent davantage dans une relation d’accompagnement et non plus seulement dans une relation soignant/soigné. Il s’agit-là de l’un des enjeux essentiels des soins de proximité : l’ETP est généralement faite à l’hôpital mais, à l’avenir, elle devra être faite de plus en plus par la médecine de premier recours, pour des raisons économiques. Mais cela suppose que les structures de premier recours soient capables d’absorber cette activité d’ETP.

Enfin cela suppose que l’ensemble des acteurs s’inscrive dans une perspective de qualité. Aujourd’hui, depuis le début de la certification hospitalière, il y a eu beaucoup de progrès de faits, mais il y en a encore beaucoup à faire. D’autant que nous n’avons pas, vis-à-vis de la médecine de premier recours, la même exigence. Lorsque l’on pense à la campagne de l’Assurance maladie autour de l’idée que les antibiotiques ne sont pas automatiques, par exemple, il faut savoir que la région Nord-Pas-de-Calais est tout même la première région consommatrice d’antibiotiques. Or, c’est bien la médecine de premier recours qui est le premier prescripteur d’antibiotiques. C’est vraiment un facteur de non qualité.

En outre, nous avons vu, grâce aux évaluations de l’IRDES sur les maisons pluridisciplinaires que l’exercice collectif permet, tout comme les groupes de pairs d’ailleurs, d’améliorer la qualité de la médecine de premier recours. Par rapport à ce quatrième enjeu du projet régional de santé qu’est le parcours de soin, de santé et de vie, la médecine de premier recours est donc un maillon essentiel qui doit être complètement réorganisé.

2. De l’utilité du diagnostic territorial

La première utilité du diagnostic territorial consiste donc à fixer les priorités régionales. Il n’y a pas, en revanche, de priorité par pathologie : les gens qui ont des maladies rares ont aussi le droit d’être bien soignés. En termes de prévalence, le cancer et le cardio-vasculaire arrivent évidemment en tête, mais il faut aussi traiter tout le reste. La logique que nous avons mise en place est donc une logique transversale à l’ensemble des pathologies.

a. Les protocoles de coopération

Cela étant dit, il faut bien prioriser. Dans le champ de la coopération entre professionnels de santé, par exemple, nous avons aujourd’hui un protocole de coopération entre ophtalmologues et optométristes, qui a d’abord été agréé par l’ARS puis par la HAS. C’est un enjeu important en termes de démographie et de libération du temps médical puisque les délais varient entre 6 mois et un an. Or il faut 12 ans pour former un ophtalmologue et seulement trois pour former un optométriste : j’espère que nous allons rapidement désengorger la profession.

Nous avons d’autres protocoles en préparation : sur la prise en charge des addictions par les infirmières, le dépistage de la BPCO par les kinésithérapeutes, le dépistage de la rétinopathie par les infirmières dans le cadre d’un protocole avec les ophtalmologues, les consultations de diabétologie par les infirmières, ainsi que des consultations de dépistage du VIH.

b. Le développement de la pratique collective pluridisciplinaire

Le second objectif de priorisation concerne l’implantation des exercices de soins pluridisciplinaires. Nous avons, à cette fin, dressé une carte signalant les zones désertifiées ou qui le seront d’ici 5 ans. Le paradoxe est qu’il est assez difficile de faire une maison de santé pluridisciplinaire à un endroit où il n’y a plus de médecins. Nous avons 60 projets en cours et seulement 9 unités de soins pluridisciplinaires existantes. Mais la condition sine qua non d’aboutissement de ces projets est qu’ils soient portés par des médecins. Car, dans certaines régions, on a construit des maisons pluridisciplinaires qui, deux ans après, n’ont toujours pas de médecin…

Nous sommes aussi en train de développer la coordination hospitalière. Nous avons, par exemple, mis en place un système de télé-AVC, qui permet de diagnostiquer l’Accident Cardio-Vasculaire (AVC) rapidement en faisant appel, par télé-imagerie, à un neurologue et à un radiologue : cela permet à l’urgentiste de faire la thrombolyse dans un délai d’une heure. Ce deuxième niveau mériterait d’être sans doute plus proactif. Mais nous sommes dans un système essentiellement libéral, même à l’hôpital, et l’on ne peut pas imposer des priorités à des gens qui n’auraient pas envie de les suivre.

c. Les contrats locaux de santé

Il y a un troisième niveau, qui est celui du contrat local de santé. Il s’agit d’un espace libre, qui est celui du volontariat. Il s’agit de donner, à la commune ou à l’intercommunalité qui veulent faire quelque chose dans le champ de la santé, la possibilité de le faire. La question du diagnostic est, là aussi, centrale car, à chaque fois que l’on fait un contrat local de santé, on commence par faire un diagnostic sur l’espace qui a été choisi. Ce diagnostic est au fond un préalable à la mobilisation : c’est une phase de prise de conscience de la part des acteurs qu’il existe un certain nombre de difficultés.

Cela dit les contrats de locaux de santé ne sont pas le sujet prioritaire sur ce thème de la proximité. Leur avantage réside dans le fait qu’ils sont un espace de contractualisation, donc un espace de gouvernance. Nous avons réussi à mettre dans ces contrats locaux de santé la création de maisons pluridisciplinaires mais nous ne sommes pas allés jusqu’à la coopération, car cela est beaucoup plus difficile.

V. Les résistances au changement

1. Le corporatisme

Il y a des ophtalmologues qui sont prêts à signer avec des optométristes, mais les syndicats d’ophtalmologues, au niveau local, ne sont pas du tout favorables à ce type de coopérations, par pur conservatisme. Mais la résistance au changement s’appuie aussi parfois sur une logique beaucoup plus sordide qui est celle de l’intérêt bien compris : les ophtalmologues ont tout de même organisé la pénurie.

SOS Médecins, par exemple, m’a accusé de vouloir tout centraliser sur une plateforme de régulation libérale alors que je voulais seulement faire en sorte que cette plateforme, qui a tendance à renvoyer 70 % des cas de nuit au lendemain, puisse activer SOS Médecins la nuit pour intervenir auprès des personnes âgées dépendantes. Car dans les 30 % des cas restant, la plateforme renvoie les gens aux urgences. Or envoyer une personne âgée dépendante aux urgences c’est, à coup sûr, aggraver sa situation sanitaire. SOS Médecins a refusé car ils craignaient que l’on ne les oblige à passer par cette plateforme de régulation libérale et donc de ne plus pouvoir passer par leur propre plateforme de régulation qui, entre parenthèses, ne régule rien du tout : il suffit d’appeler un médecin pour avoir un médecin. Il y a donc beaucoup de consultations qui pourraient être évitées, mais, évidemment, cela n’est pas dans l’intérêt de certains, qui ne veulent entendre parler ni de régulation, ni de coopération.

2. La lourdeur administrative

La procédure de validation par la HAS est extrêmement lourde, même si elle est en train de s’améliorer et de s’alléger. Mais il faut bien voir que les deux freins précédents se retrouvent au sein de la HAS : le conservatisme mâtiné d’intérêts bien compris s’exprime aussi dans les groupes de travail. Je vois mal, cela dit, comment nous pourrions faire autrement que d’avoir cette procédure de validation : personnellement, je me vois mal prendre seul la responsabilité de déroger au décret de compétence. Je ne suis pas médecin, en effet, et j’ai donc besoin d’un avis conforme de la HAS.

3. Les modes de rémunération

Le dernier frein, et le plus important, est évidemment celui du mode de rémunération. Aujourd’hui, le projet de collaboration entre ophtalmologues et optométristes est bloqué parce que la CNAM n’a pas participé à la négociation de ce protocole qui ne rentre donc pas dans la nomenclature des actes. Les orthoptistes utilisent le bilan orthoptique pour coter l’activité déléguée et la crainte, justifiée, de l’Assurance maladie, est que cela ne finisse par coûter plus cher. Nous en sommes donc à tenter de régler le problème ex post.

Ces problèmes de rémunération sont donc très importants. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle les maisons de santé qui existent dans le Nord-Pas-De-Calais ont quasiment toutes émargé aux deux protocoles de nouveaux modes de rémunération : l’un sur la coordination qui est en cours d’évaluation et l’autre sur l’ETP. Malheureusement les deux autres modules sur le financement des coopérations et sur le financement à la pathologie n’ont toujours pas été mis en place. Or, si l’on veut développer une logique de parcours de soins, il faudra bien que l’on arrive à avoir un financement en termes de parcours de soin.

Pour conclure, je dirai qu’aujourd’hui la gouvernance de tous ces systèmes est à la fois traditionnelle et complexe. D’une part, parce que tout le monde siège au conseil de pilotage que je préside : le Conseil régional, les Conseils généraux, plusieurs caisses avec lesquelles nous avons passé des contrats d’objectifs et de moyens, etc. D’autre part parce qu’il y a une gouvernance des contrats locaux de santé qui permet d’avoir une gouvernance plus locale.

Nous ne pouvons donc pas nous comparer au système britannique : les ARS ont été créées pour organiser et réguler : nous ne sommes pas acheteur, ce qui supposerait de remplir deux conditions. La première serait de décliner l’Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM) en Objectifs Régionaux de Dépenses de l’Assurance Maladie (ORDAM), ce qui, politiquement, n’est pas évident, et n’est, de toute façon, techniquement pas possible puisque nous n’avons pas les outils qui permettraient de définir un ORDAM. On me reproche, par exemple, de dépenser trop en soin dans le Nord-Pas-De-Calais. J’ai réussi à démontrer que ce n’était pas le cas. Mais il faudrait réussir à démontrer, dans le cadre de la définition d’un ORDAM pour le Nord-Pas-De-Calais que, structurellement, nous dépensons plus en soin qu’ailleurs et pas uniquement pour des raisons démographiques.

La seconde condition serait de donner aux ARS une fonction d’acheteur. Or on voit bien, à travers le mouvement des taxis, que cela n’est pas évident : la fonction achat est une troisième fonction par rapport à la fonction d’organisateur et de régulateur. Il faudra donc, à mon avis, bien attendre 2025 pour commencer à en parler !

Yannick D’HAENE

Vous étiez pessimiste en préambule de votre propos puisque vous disiez qu’il n’y a pas tant de liens que cela entre le diagnostic et la coopération mais j’ai quand même le sentiment qu’il y a beaucoup de choses qui sont en cours, même si tout n’est pas encore finalisé, dans le Nord-Pas-De-Calais.

Gérard ROPERT, Directeur général, CRAM Ile-de-France

En France, on a tendance à considérer que la santé est le soin. Or on sait que le soin ne contribue qu’à hauteur de 15 % environ à l’état de santé de la population mais on sait également qu’il est assez lucratif pour certains opérateurs qui sont ressourcés par l’Assurance Maladie. D’où l’idée, chez les conférenciers, de dire qu’un certain nombre de cibles apparaissent pertinentes. Ces cibles ne sont pas nouvelles : ce sont toujours les notions de parcours de santé, de service en santé, de maisons pluridisciplinaires, de coopérations sanitaires, de réseaux, de protocoles de délégation, de nouveaux modes de rémunération, etc. La question que j’aimerais poser, à l’issue de ce débat, est donc : y a-t-il encore des réformes structurelles possibles pour changer un système qui s’auto-entretient avec ses paramètres historiques ?

Daniel LENOIR

Nous ne disons pas grand chose de nouveau, en effet. La bonne question à se poser est : pourquoi les choses n’avancent-elles pas plus vite, pourquoi la société sanitaire est-elle bloquée ? Je n’irai pas jusqu’à dire que le système est en panne car, au fond, il ne fonctionne pas si mal. Ce n’est tout de même pas pour rien que l’OMS l’a classé meilleur système du monde ! Cela ne nous a d’ailleurs pas rendu service puisqu’on nous le ressort régulièrement à chaque négociation. Le problème est qu’il produit du déficit de manière importante : tel est son principal défaut. Et, d’autre part, les usagers sont de plus en plus critiques vis-à-vis de ce système de soins. Les ruptures sont donc de plus en plus importantes dans le système : il faut qu’il évolue.

Yann BOURGUEIL

J’aimerais pondérer un peu l’idée que le système de soins est trop orienté vers le soin. Car il ne faut pas perdre de vue l’importance du système de soins pour la qualité de vie. Il ne contribue peut-être pas à la santé de façon massive mais il contribue en tout cas à la qualité de vie des gens qui vieillissent : les prothèse de hanches ou de genoux, notamment, changent considérablement la qualité de vie des gens. Cela coûte certes de l’argent mais cela rend un réel service. J’ai été frappé, lors d’une réunion récente avec des Québécois, de voir qu’ils avaient totalement changé leur discours, disant qu’il fallait investir dans le système de soins pour la qualité de vie des gens. Je pense, au contraire, qu’il ne faut pas trop sous-estimer le rôle du système de soins dans ce domaine.

Concernant les réformes structurelles, il y a longtemps que l’on a laissé tombé l’idée d’un Grand Soir du système de santé. Cela fait plus de 20 ans que j’en suis les transformations et j’ai l’impression de voir les thématiques revenir. Sans doute est-ce parce que je travaille sur ce sujet depuis trop longtemps. Ceci dit, le système change tout de même beaucoup et s’adapte. Il y a néanmoins une réforme structurelle en laquelle je crois : ce dont a besoin le système de soins, aujourd’hui, c’est d’un projet porté par la profession. Or la profession est en panne, selon moi. Elle a longtemps été portée par le projet des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), qui sont issus du rapport FLEXNER de 1910 qui disait, notamment, qu’il fallait investir dans la biomédecine. Mais la réforme n’arrive qu’en 1958 avec la généralisation de ces Academical centers à la française que sont les CHU, dans l’idée de développer une activité économique pour enrichir le pays et servir le système.

Aujourd’hui, je crois que nous n’avons pas encore de projet collectif autour de ce qu’il faudrait faire. Il y a sans doute une réforme à imaginer, mais cela suppose une convergence de l’Assurance Maladie, des politiques et des professionnels, qui sont aujourd’hui extrêmement divisés. Selon moi, le principal blocage, actuellement, vient des doyens des facultés de médecine : ils sont un énorme frein à l’évolution du système. Parce qu’il y a un champ considérable à développer dans le secteur ambulatoire, en termes de bonnes pratiques, de partages de connaissances, et d’invention d’une autre représentation de la pratique.

Daniel LENOIR

En ce qui concerne les déterminants de la santé, je pense que d’ici une dizaine d’années, nous verrons s’accroître le poids du système de soins. Pas uniquement en termes de qualité de vie, mais également en termes de prise en charge des maladies chroniques parce que celle-ci signifie vivre en relativement bonne santé de plus en plus longtemps. C’est la raison pour laquelle la distinction traditionnelle entre prévention primaire, secondaire et tertiaire n’a plus tellement de sens par rapport à l’évolution du système de soins. Il n’en demeure pas moins que l’on n’investit pas assez dans la prévention : sur les 11 milliards de dépenses de l’Assurance maladie dans le Nord-Pas-De-Calais, le budget de prévention de l’ARS est de 11 millions d’euros. Cela est clairement insuffisant. De même, nous n’investissons pas assez dans la réorganisation du système de soins qui concerne la prévention mais aussi la prise en charge des maladies chroniques dans le cadre de parcours de santé organisés. Il faudrait réserver dans l’ONDAM une part pour l’investissement. La création du Fonds d’Intervention Régionale (FIR) va un peu dans ce sens.


Quelle offre de soins primaires en 2025 ? Quelles perspectives réalistes ?

Claude Le PEN

Professeur à l’Université Paris-Dauphine,

Président du Collège des économistes de la santé

Le sujet n’est pas facile d’une part parce que l’horizon 2025 est assez lointain et, d’autre part, parce que, comme le disait Keynes, « à long terme, nous serons tous morts ».

Concernant la notion de soins primaires, on a du mal à échapper à la déclaration d’Alma-Ata de l’OMS (1978) qui les définit comme « soins de santé essentiels rendus universellement accessibles à tous les individus à un coût que la communauté d’un pays puisse assumer ». D’après cette définition, les soins primaires sont tout d’abord un droit : les populations ont droit à un niveau de santé minimum et à des soins. L’idée de devoir, en revanche, n’est pas exprimée, même si elle peut-être sous-entendue. Il y est question aussi d’universalité, ce qui suppose que cela s’applique à tout le monde selon un principe d’égalité : le même soin pour tous, au minimum. Mais il ne s’agit pas de n’importe quel soin, cependant. Il est ici question, en effet, de soins « essentiels » : il y a donc un paquet de soins auquel tout individu a droit et il est de la responsabilité de chaque pays de fournir ce paquet de soins.

Dans cette déclaration, l’OMS précise par ailleurs que ces soins essentiels se définissent comme simples et d’efficacité prouvée. Elle fait aussi intervenir l’idée de localité, de proximité, et l’idée que l’offre de soins doit être diversifiée : elle n’est pas purement curative mais aussi préventive et inclut la promotion de la santé. Elle se définit aussi comme une offre de santé pluridisciplinaire, qui ne repose pas uniquement sur le médecin mais aussi sur les sages-femmes, les infirmières, les pharmaciens ou encore les dentistes, ainsi que, dans certains pays, sur la médecine traditionnelle. Il entre aussi dans cette définition une notion de coût : celui-ci doit être acceptable pour la collectivité. Et l’OMS insiste aussi sur le fait que la santé primaire n’est pas dissociable du contexte économique et social : c’est un élément du contexte économique et social d’un pays.

Cette définition est donc assez complète et constitue une bonne base pour la réflexion autour de la notion de soins primaires. Quand on la regarde d’un plus près, trois grands axes se dégagent qui correspondent, au fond, à trois conceptions des soins de santé primaires.

$1·         Les soins de santé primaires sont des soins de base, des soins minimum, essentiels ;

$1·         Les soins primaires sont des soins de proximité, des soins de communauté, organisés par territoire ;

$1·         Les soins primaires sont des soins hiérarchisés : tous les médecins ne remplissent pas la même fonction auprès des patients, il y a une profondeur du système de santé.

La notion de soins primaires est plus propre au système beveridgien qu’au système bismarckien. Dans le système bismarckien, il y a une logique d’assurance, et non d’assistance, qui fait que l’offre de soins est liée au paiement d’une prime, d’une cotisation non contributive. Il y a donc, dans les systèmes bismarckien, un élément fondamental que l’on retrouve dans certains débats, notamment aux Etats-Unis, qui est celui de l’indépendance entre la couverture assurantielle des individus et l’organisation des soins : la couverture permet d’accéder aux soins tels qu’ils sont. La couverture maladie n’implique pas une réorganisation de l’offre de soins comme c’est le cas dans le système beveridgien où la médecine est gratuite pour tous au point de délivrance et où l’on organise spécifiquement les soins pour qu’ils puissent être gratuits.

Ce principe d’indépendance entre la couverture maladie et l’offre de soins est, traditionnellement, la condition à laquelle les médecins français acceptent la Sécurité sociale. Ils ne l’avaient d’ailleurs pas acceptée avant 1945 car ils craignaient justement que la couverture maladie n’entraîne une réorganisation de l’offre de soins. Ce mur s’est effrité et n’existe plus aujourd’hui dans nos systèmes beveridgiens, mais il en reste toujours des vestiges. La notion de soins primaires n’est donc pas familière aux systèmes bismarckiens et elle a même été refusée, en France, par les créateurs du système, du moins dans les négociations qui ont conduit aux ordonnances d’octobre 1945.

Le système français, en effet, s’est construit aux antipodes de cette triple conception des soins primaires. Concernant la notion de soins essentiels, premièrement, il était, en effet, hors de question, lors de la création de la Sécurité sociale, de créer une médecine sociale à bas niveau pour les pauvres. On ne voulait pas d’un système à deux vitesses. Le contrat social prévoyait un accès au soin de qualité pour tous : « de chacun selon ses moyens et à chacun selon ses besoins ». Nous n’avions donc pas besoin de cette définition d’un paquet de soins social minimal, à l’anglaise, qui limite, en quelque sorte, les devoirs de l’Etat. La cotisation entraîne donc, en contrepartie, un droit d’accès, selon ce principe d’indépendance, à une médecine de qualité pour tous. Nous avons même fait disparaître les éléments de cette médecine sociale qui avaient survécu au 19e siècle, comme les dispensaires.

D’autre part, à aucun moment il n’avait été question non plus d’organiser la santé sur une base communautaire régionale : la santé était considérée comme une affaire nationale, selon une organisation verticale et corporatiste par régime. Cela est resté vrai pratiquement jusqu’à la création des ARS, très récemment. Quant à l’organisation locale, elle était confiée aux médecins qui, à travers leurs réseaux, organisaient eux-mêmes l’offre de soin, le parcours de soin et le référencement des patients. La Sécurité sociale n’avait, à cette époque, aucune légitimité à se mêler de l’organisation des soins et du travail des médecins.

Enfin, la définition des soins primaires comme soins hiérarchisés s’oppose bien sûr au principe d’égalité des médecins libéraux, au principe de la convention unique qui a duré jusqu’en 1997 et au principe du droit d’accès direct aux soins de spécialités, qui faisaient partie du consensus social.

La notion de soins primaires a donc été explicitement refusée dans ce pays, au nom d’une égalité, d’une certaine idée de la qualité et au nom aussi d’une certaine idée de la médecine libérale. Cela nous a d’ailleurs conduits à ce paradoxe assez spécifiquement français de la socialisation des soins privés : nous avons socialisé l’accès au soins tout en laissant une entière liberté de choix aux bénéficiaires. Mais tout cela a changé et la notion de soins primaires a fini par émerger, en trois temps.

$1·         Dans les années 1990, le concept de soins hiérarchisés commence à émerger, porté par les médecins généralistes qui cherchent alors à revaloriser la profession face aux spécialistes ;

$1·         Dans les années 2000, la montée des problèmes démographiques a entraîné l’émergence de la notion de soins primaires au sens territorial du terme ;

  • Enfin, dans les années 2010, peut-être allons-nous nous acheminer vers la notion de soins essentiels qui serait l’apanage de la Sécurité sociale avec une différenciation des prises en charge.

Tout cela s’est donc fait progressivement. Nous sommes plutôt rentrés dans cette logique par la notion de soins hiérarchisés mais c’est aujourd’hui la notion de soin territorial qui domine : quand on parle de soins primaires, en effet, on pense aussitôt territoire, pôle de santé, télémédecine, etc. Mais si l’on fait référence au concept dans sa pureté originelle il faut aussi voir les autres dimensions.


I. Les soins hiérarchisés

La question du statut du médecin généraliste s’est posée dans les années 1990. La convention médicale de 1990 a été très dure : cela a été l’une des plus conflictuelles de l’Histoire. C’est la convention qui a reconnu pour la première fois l’existence du syndicat de médecins généralistes MG France comme signataire et qui a mis au point le dispositif du médecin référent. Le plan JUPPE de 1996 a ensuite conduit à l’éclatement du cadre conventionnel puisque les spécialistes ont par la suite refusé de signer des conventions jusqu’en 2005.

Après 1990, l’idée est donc de revaloriser un peu la fonction du médecin généraliste. A l’époque, en effet, on pense moins en termes de parcours de soin que d’opposition entre généralistes et spécialistes. D’ailleurs la demande des généralistes est assez ambiguë : d’un côté, ils veulent une forme d’assimilation aux spécialistes à travers la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité et, de l’autre, ils veulent aussi se différencier dans le cadre du médecin référent. Cette demande un peu ambiguë traduit le malaise du médecin généraliste de l’époque, qui se sent un peu dépassé par le recours massif des Français aux spécialistes, notamment dans les grandes villes. Il faudra une dizaine d’années et plusieurs versions du principe de « médecin référent » avant que le « médecin traitant » ne fasse son apparition en 2004.

La loi de 2004 a également instauré le parcours de soins, qui est aujourd’hui la règle. Le parcours de soins repose sur un médecin traitant, qui peut être un spécialiste. Il reste d’ailleurs possible de consulter un certain nombre de spécialistes en accès direct sans pour autant sortir du parcours de soins. La grande nouveauté est que c’est désormais le patient qui est pénalisé alors que, dans le cadre du médecin référent, c’était le professionnel de santé qui prenait en charge les déclarations. Le patient n’était au courant de rien. Le médecin traitant a eu un grand succès : tout le monde a désormais un médecin traitant puisque sans cela on n’est pas remboursé. Mais l’ambiguïté, là aussi, est que cela revêt une dimension un peu administrative qui ne recoupe pas systématiquement une réalité médicale. D’ailleurs, le Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) et la convention 2011 essaieront par la suite de donner un contenu à cette notion de médecin traitant, notamment en ce qui concerne les pathologies chroniques ou l’efficience de la prescription.

Enfin, la notion a également progressé avec la loi HPST, qui mentionne la médecine de premier recours sans bien la définir mais en incluant les pharmaciens dans le cadre des soins primaires, ce qui est relativement nouveau et rejoint l’esprit d’Alma-Ata. Le système a donc progressé dans les termes, le parcours de soin existe plus ou moins mais, pour l’instant, il se limite surtout à la déclaration du médecin traitant. Cela n’est pas très contraignant pour les patients : cela permet surtout de faire passer l’idée que l’on ne peut plus rester sur le paradigme de séparation entre la fonction d’assurance et d’organisation des soins. L’assureur a désormais la possibilité d’organiser les soins : il s’agit-là d’une véritable rupture paradigmatique même si cela n’est pas très visible du point de vue de la population qui a le sentiment que les choses ne changent pas beaucoup.

Il s’agit maintenant de pérenniser cela. L’opposition entre généraliste et spécialiste devrait céder la place à une logique d’opposition entre une médecine d’accompagnement et une médecine d’expertise, entre un médecin de suivi et un médecin de recours. C’est en tout cas la logique que l’on voit s’instaurer autour des maladies chroniques : il y a le médecin qui suit le patient et celui auquel on a recours pour des événements de passage. Il y a aujourd’hui des spécialistes cliniques qui ont vu leur activité baisser et se disent victimes du médecin traitant. C’est le cas des endocrinologues, par exemple. Je ne sais pas si ces spécialités vont disparaître mais c’est un problème. Enfin, cela entraîne également une différenciation des modes de rémunération, avec la fin du paiement à l’acte intégral et l’idée que chaque forme de médecine doit avoir une forme de rémunération propre : le soin d’accompagnement ne se rémunère pas comme le soin d’expertise.

$1II. Les soins territorialisés

Les soins primaires compris comme soins territorialisés sont liés à cette fameuse fracture sanitaire que dénoncent certains journaux comme Que choisir ?, par exemple. Mais cela n’est vrai ni pour toutes les spécialités, ni pour toutes les zones, ni pour tous les tarifs. Il est vrai qu’il est assez compliqué de trouver des ophtalmologues de secteur 1 en zone rurale, mais cela n’est pas le cas pas pour les cardiologues de secteur 2 en zone urbaine. La démographie médicale n’est donc pas du tout uniforme. Cette prise de conscience d’une distorsion territoriale est relativement nouvelle et prend à contre-pied le paradigme de l’uniformité nationale et de l’égalité de tous devant l’accès aux soins.

L’évolution à long terme s’annonce très chaotique : le corps médical vieillit, il se féminise, il y a des effets générationnels importants, l’exercice libéral n’est plus très attractif et de moins en moins semble-t-il. Il s’agit donc, évidemment, d’un vrai problème pour une population vieillissante qui connaît, en outre, une forte croissance des pathologies chroniques. La situation est donc compliquée et revêt trois dimensions :

$1·         une dimension purement démographique ;

$1·         une dimension d’organisation du travail et des soins ;

$1·         et une dimension tarifaire, puisqu’il faut pouvoir avoir accès à un spécialiste à tarif opposable, ce qui n’est pas toujours chose aisée.

Mais le problème, au fond, est plus un problème micro-local : cela concerne les maires plus que les conseillers généraux ou régionaux. Car, globalement, même au creux de la vague, nous aurons une densité médicale qui sera à peu près équivalente à celle de l’Angleterre d’aujourd’hui : nous ne serons pas dans des situations absolument dramatiques. Sur certaines communes, il pourra effectivement y avoir de vraies difficultés, sans que cela ne devienne pour autant un problème national. Le problème de la démographie médicale ne peut d’ailleurs pas être bien traité au plan national, qui n’est pas un niveau pertinent pour cela. Et puis, nous perdons actuellement 8 000 médecins par an et n’en gagnons que 4 000, mais certaines professions sont plus concernées que d’autres par cette décrue démographique.

Pour sortir de cette situation, il existe un certain nombre de fausses solutions.

$1·         La coercition, qui consiste à obliger les médecins à exercer au moins cinq ans dans la région où ils ont été formés : cela ne ferait que renforcer les déséquilibres territoriaux et les effectifs des universités de Paris et Montpellier ;

$1·         L’incitation financière, qui n’est pas une bonne solution non plus : 70 % des jeunes médecins qui s’installent sont en fait de jeunes femmes qui répondent davantage à des logiques de couple et de vie de famille qu’à des logiques financières ;

$1·         Le relèvement du numerus clausus, qui est la mesure bête par excellence puisqu’elle ne peut conduire qu’à provoquer de nouveau une pléthore après une période de pénurie : le temps que les effectifs se reforment, en effet, le système se sera adapté et aura trouvé un équilibre grâce aux maisons de santé, à la télémédecine et aux délégations de compétences, rendant superflu le nombre de médecins supplémentaires ;

  • Ou encore le stage d’installation, qui est insuffisant quand il n’est pas tout simplement dissuasif.

Mais il y a également des solutions prometteuses, comme :

$1·         la délégation de tâches ;

$1·         les maisons et pôles de santé ;

$1·         la télémédecine, même si le modèle économique n’est toujours pas au point ;

$1·         les contrats locaux de santé ;

  • et l’organisation des transports d’urgence.

De toute manière, on ne réduira pas la distance entre le patient et le médecin. Il faut donc en passer par une nouvelle donne et ne pas chercher à retenir à tout prix la solution du médecin rural qui appartient désormais au passé : organisons un soin plus rare, un temps médical plus contraint, une distance plus grande, un exercice plus collectif. La solution sera plus qualitative que quantitative.

$1III. L’opposition entre soins de base et soins de spécialité

Dans la notion de soins primaires, il y a aussi cette notion de soins de base et je pense que nous commençons aujourd’hui à rentrer dans cette logique de différenciation entre les différents types de population. La logique des systèmes beveridgiens à l’anglaise a toujours été d’assurer des soins gratuits à leur point de délivrance. La couverture des soins secondaires est, en revanche, « optionnelle » : ce n’est pas parce que vous avez un cancer en phase terminale, par exemple, que vous avez forcément droit à un traitement. On peut en effet considérer que le coût du traitement est trop élevé pour le peu qu’il vous reste à vivre. Cette logique se justifie d’un point de vue philosophique : en Angleterre, le collectif prime sur l’individuel. C’est une logique utilitariste classique, propre aux philosophes anglais comme Jeremy BENTHAM ou John Stuart MILL et qui est au fondement du welfarisme. Si le sacrifice d’un individu permet un bénéfice collectif supérieur, alors il est plus moral de consentir au sacrifice de l’individu. Les pratiques médico-économiques anglaises de rationnement de certaines spécialités en fonction de leur rapport coût/efficacité vont dans ce sens.

Nous avons donc une évolution un peu compliquée puisque nous empruntons au système beveridgien certains traits comme l’universalité de la couverture, l’uniformisation des prestations, le financement défiscalisé à travers la Contribution Sociale Généralisée (CSG), l’étatisation des structures avec les ARS ou encore le contrôle des dépenses de santé au même titre que celles de l’Etat, mais nous n’avons pas pour autant emprunté sa philosophie utilitariste. Bien au contraire, la philosophie de notre système reste une philosophie de droits fondamentaux de l’individu, qui prime sur le collectif : de chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins. Dès lors que les médicaments sont vraiment utiles, alors on se débrouille toujours pour les financer. Le principe d’égalité prime sur le principe d’efficacité. Nous avons donc un petit conflit entre un devoir d’efficience et un droit à l’accès que les Anglais n’ont pas. Ils peuvent être efficients en restreignant le droit d’accès. Nous n’avons pas cette possibilité.

Nous allons donc évoluer vers un système presque inverse où l’Etat prendrait systématiquement en charge le soin catastrophique et lourd, donc le soin secondaire, et où le soin de premier recours, le petit soin pourrait être et tend aujourd’hui à être privatisé soit par augmentation du reste à charge soit par intervention des complémentaires santé, qui ont gagné, ces dernières années, plus d’un point de couverture. A 2,3 milliards le point, cela fait tout même beaucoup d’argent. Il y a donc une forme d’inégalité devant la Sécurité sociale qui s’installe et qui va s’accentuer.

Pour conclure, les perspectives, à l’horizon 2025, vont dans le sens d’une plus grande place accordée à la notion de soins primaires. En tant que soins de proximité, ils reposeront sur un plus grand éloignement de l’offre de soins, sur une offre plus collective, plus planifiée, plus professionnelle, avec éventuellement des entreprises libérales de santé, c’est-à-dire avec l’organisation de « firmes de santé ».

En tant que soins hiérarchisés, ils connaîtront la disparition du modèle libéral, qui serait remplacé par un nouveau modèle sans doute plus marqué par la chronicisation des pathologies que par l’opposition spécialiste/généraliste. Il n’y aura sans doute pas de gate keeper à l’anglo-saxonne mais plutôt des parcours de soins plus contraignants.

Enfin, en tant que soins de base, ils connaîtront vraisemblablement un éclatement des prises en charge, la prise en compte du revenu du côté des prestations, comme le laisse présager la proposition d’un « bouclier sanitaire », et la non prise en compte de certains risques, notamment des petits. La priorisation de la couverture publique se fera donc plutôt sur les soins lourds de spécialité dans le cadre d’un parcours de soins élargi.

Chantal PINEAU, Directeur adjointe, MSA Cotes Normandes

Je m’étonne que deux points n’aient pas été abordés dans cet exposé. Tout d’abord la question de la formation parce qu’en réalité l’exercice de la médecine générale dans une zone éloignée d’un centre hospitalier n’a pas le même contenu : cela suppose d’avoir la compétence, de pourvoir assurer le maintien de la compétence, et d’avoir le matériel. Il faut, tout simplement, savoir faire des points de suture, par exemple. J’ai l’occasion de rencontrer beaucoup de médecins au quotidien : aucun d’entre eux ne fera ce choix-là, sachant qu’ils ne sont pas préparés à ce type d’exercice.

Le deuxième point concerne la sélection à l’entrée dans la formation. Parce que se former pour exercer en zone rurale ou en zone urbaine, c’est opter pour des modes de vie très différents. Or cela n’est pas du tout pris en compte dans la sélection : on sélectionne uniquement sur des critères académiques, sans prendre en compte le projet de vie des personnes ni le type d’exercice qui s’y rattache. En Australie, par exemple, ils ont mis en place un système de formation spécifique avec des critères de sélection à l’entrée qui, tout en restant académiques, font une place au projet de mode de vie.

Claude Le PEN

Je pense que ce n’est pas du tout la direction que nous prenons, en France. Au contraire, il me semble que nous sommes davantage sur l’idée d’une uniformisation des formations : nous avons fait l’internat pour tout le monde et chacun ne choisit sa spécialité qu’en fin de parcours. Aujourd’hui, si l’on disait qu’il faut former les médecins généralistes différemment des spécialistes, on mettrait toute la France dans la rue, et l’on nous suspecterait de vouloir faire de la médecine au rabais. D’autre part, si l’on voulait former les médecins au suivi des pathologies en zones rurales, les doyens s’opposeraient fermement à ce projet de séparer en deux leurs formations.

Cela dit, vous avez raison : toutes les enquêtes montrent que ces médecins découvrent un monde qu’ils ne connaissent pas lorsqu’ils sortent de leurs études. Ils n’en ont eu généralement qu’un petit aperçu à travers le stage de médecine générale que moins de 20 % des médecins font. Mais la conclusion de ce constat est assez radicale : cela suppose qu’au fond, il n’y ait plus de médecins mais bien deux métiers et l’on vous objectera alors que vous avez la prétention de réinventer les professions de santé. Il y aurait donc, d’un côté, une formation généraliste qui lorgnerait plutôt du côté du social et, de l’autre, une formation de spécialistes, qui attirerait à elle tout le prestige de la science et dévaloriserait l’autre. Aujourd’hui le raisonnement, en France, va donc précisément à l’inverse de cela.

Yannick D’HAENE

Qu’en pense le docteur Yann BOURGUEIL ?

Yann BOURGUEIL

Ce que dit Claude LE PEN est très vrai mais je pense qu’il ne faut pas perdre de vue le fait qu’il y a aussi en émergence une capacité à penser la médecine de premier recours et à produire de la connaissance sur ce champ-là. Je suis coordinateur d’une équipe de recherche sur les soins de premier recours et je pense qu’il y a là un enjeu majeur pour une politique publique qui voudrait renforcer une capacité à produire de la connaissance et à transmettre cette connaissance dans des structures de soins de premiers recours que sont, par exemple, les maisons de santé pluriprofessionnelles qui, à mon avis, peuvent offrir un ancrage à cela. Bien sûr, il y aura de la résistance puisque l’enjeu est finalement d’obtenir des postes de professeurs d’université, mais cela n’est pas forcément sans issue.

Claude Le PEN

La question concerne uniquement les études de médecine : que les médecins, au terme de leurs études, rajoutent un élément de sensibilisation aux problématiques de la médecine générale, notamment en zone rurale, pourquoi pas. Mais je ne vois pas, en termes de prévisions réalistes, la possibilité de modifier les études de médecine dans ce sens-là à l’horizon 2025.

Daniel LENOIR

En fait, l’un des vrais problèmes est que l’on n’a pas réussi à qualifier l’expertise en médecine générale. Nous avons reconnu la médecine générale comme une spécialité mais cela ne s’est pas encore traduit dans une discipline ayant une véritable expertise : les thèses de médecine générale ne sont, honnêtement, pas très bonnes. Le fait d’être généraliste ne doit pas signifier ne rien savoir sur tout mais avoir une forme de savoir différente de celle du spécialiste.

Claude Le PEN

Les médecins généralistes, en France, sont coincés entre deux stratégies irréconciliables qui les partagent : une stratégie de différenciation qui prétend que les généralistes ne font pas le même métier que les spécialistes, qu’ils sont plus proches des gens, et une stratégie d’assimilation qui affirme que les généralistes sont comme les spécialistes, des médecins à part entière et payés au même niveau. Il y a donc une contradiction, une tension forte, depuis les années 1990, dans la manière dont les généralistes se représentent leur propre métier. Ce problème, pour l’instant, n’est toujours pas résolu.

Yann BOURGUEIL

La profession médicale a ceci de remarquable qu’elle tolère, derrière l’étiquette « médecin », des professions aussi différentes que celles d’un radiologue, d’un anatomopathologiste, d’un médecin légiste, d’un cardiologue, d’un réanimateur, etc. Même dans le champ de la spécialité, il y a une totale hétérogénéité des formes d’exercice : il y a autant de différences entre un anatomopathologiste et un chirurgien cardiaque qu’entre un généraliste et un cardiologue. Je ne pense donc pas que la différenciation de la médecine générale au sein de la médecine soit véritablement un obstacle. Par contre, un médecin généraliste gère du risque ; il fait rarement un diagnostic et donc il gère de l’incertitude, alors qu’un spécialiste cherche une réponse positive à un problème : ce sont deux attitudes totalement différentes, or cela n’est pas du tout théorisé ni enseigné.

De même, la question de la polypathologie me paraît extrêmement importante : on ne sait pas, en France, gérer la polypathologie. Pourquoi ? Parce que l’on est sur un modèle qui découpe le corps en organes avec une logique de spécialisation intra-hospitalière. Or, aujourd’hui, l’enjeu majeur consiste à gérer un patient diabétique insuffisant cardiaque avec, en plus, une démence débutante, dans un milieu de vie. Or, cela, pour l’instant les professionnels de santé ne savent pas le faire et je pense, pour ma part, qu’il y a un champ complet de connaissances à investir et à construire, notamment avec des outils de description de l’activité de médecine générale appariés avec des données de l’Assurance maladie. A partir de ces observatoires de pratiques on pourrait faire de nombreuses études. Il y a donc vraiment des possibilités.


Claude Le PEN

La polypathologie est en effet un vrai souci, notamment sur le champ des personnes âgée. Mais cela peut faire l’objet d’une spécialité. Et cela pourrait même permettre aux généralistes de sortir de cette contradiction. Pour l’instant ce n’est pas le cas mais il est vrai qu’il faut bien expliquer, d’une manière ou d’une autre, le malaise que connaissent les médecins généralistes depuis 20 ans.

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Réforme ou implosion ? Comment réorganiser

les soins primaires en France ?

Table ronde

Y ont participé :

Roselyne BACHELOT-NARQUIN, ancienne Ministre des solidarités et de la cohésion sociale

Dominique LIBAULT, Directeur de l’EN3S, Président du Comité national de pilotage des parcours de soins des personnes âgées, Vice-Président du Haut Conseil pour le financement de la protection sociale

Pierre De HAAS, Président de la Fédération française des maisons et pôles de santé

Annick TOUBA, Présidente du Syndicat National des Infirmières et Infirmiers Libéraux (SNIIL)

 

 

Roselyne BACHELOT-NARQUIN

A l’utilisation du terme « soins primaires » dans le libellé de cette table ronde, je préfère celui de « soins de santé primaires ». Car les énormes progrès en santé enregistrés dans nos sociétés modernes ne sont, en effet, le résultat des systèmes de soins que pour une infime partie. Il n’est pas nécessaire d’être disciple d’Ivan ILLICH et d’André GORZ pour l’affirmer. Les élèves d’ILLICH estimeront cette participation à 10 % environ, les plus optimistes à 20 %. Pour aborder la question des soins de santé primaires, il faut se placer dans une vision holistique des progrès de la société, intégrant le logement, l’éducation, etc. J’ai exercé une profession de santé en Guinée Conakry, pays où l’espérance de vie était de trente-six ans : face aux difficultés de santé de la population, j’aurais souhaité pouvoir leur apporter le tout-à-l’égout plutôt qu’un hôpital. Il est donc nécessaire de faire appel au concept d’« offre de soins de santé » pour expliquer ce que nous entendons par « soins ».

Les Anglais, eux, définissent bien ce paradigme, au moyen des termes cure et care. Nous ne pouvons, en effet, faire l’économie de cette réflexion. D’autant moins qu’un certain nombre de contre-vérités circulent au sein d’un débat misérabiliste et anxiogène. Le récent émoi de la population face à l’histoire de cette jeune femme qui a perdu son bébé sur une route du Lot est un exemple caractéristique de la façon dont la question des soins primaires, et plus largement du système de santé, est évoquée. Le système médiatique s’est emballé de façon regrettable et, lorsque l’histoire racontée s’est avérée totalement biaisée, celui-ci n’a apporté que des corrections en pointillé.

De la même façon, on ne peut que regretter que le débat actuel sur les systèmes de santé, et en particulier des soins primaires, se soit focalisé sur deux points : les déserts médicaux et les dépassements d’honoraires. Présenter la France comme un désert médical, alors qu’elle dispose du nombre de médecins le plus élevé par rapport à sa population parmi les pays de l’Organisation Coopération et de Développement Economique (OCDE), est une insulte au reste du monde, où il manque 4 millions de médecins, et plus encore de professionnels de santé. Un tel discours est une contre-vérité.

Le débat public s’est focalisé sur une démarche quantitative, alors qu’à l’évidence il faut se placer dans une démarche qualitative. Dans une perspective de numerus clausus qui concernera 8 000 médecins par an en 2025, le problème de la France ne se pose évidemment pas en termes de pénurie, mais bien en termes d’organisation de son système de santé.

La réflexion concernant notre système de santé ne peut être nationale, elle doit s’insérer dans un contexte global. L’organisation de notre système de soins ne relève certes pas de l’Europe, ni des organisations internationales, qui ne sont là que comme des think tanks d’expertise. Pour autant, les phénomènes qui perturbent notre système de protection sociale sont des crises, des mutations, issues de ce contexte mondialisé. Ce ne sont pas d’éventuelles pénuries qui menacent notre système de santé français, mais les conséquences d’un système global de ré-allocation des ressources entre les pays pauvres et les pays riches, ainsi que celles de la ré-allocation des ressources entre les générations, à travers l’allongement de la durée de la vie et les stratégies du vieillissement.

Le préalable pour aborder ces questions consiste à changer et à diversifier les interlocuteurs qui auront à gérer cela. J’ai été Ministre de la Santé pendant quatre ans ; j’ai eu l’occasion de dialoguer avec des professionnels de santé, et avec cinq syndicats représentatifs de médecins : ceux-ci étaient composés exclusivement d’hommes blancs de plus de cinquante ans. Pas une femme n’en faisait partie. De la même façon, lorsque j’ai voulu associer les jeunes médecins aux négociations conventionnelles, je me suis heurté à une opposition radicale, hystérique. Nous ne pourrons bâtir une véritable politique réorganisée de soins primaires avec des interlocuteurs qui refusent de bouger.

Nous avons, avec les ARS, réaménagé le paysage de l’organisation médicale et politique. Mais nous n’en sommes qu’à la moitié du chemin, avec les ARS. Quant à la territorialisation des systèmes de santé, qui a déjà été évoquée, la question de l’organisation des pouvoirs publics en constellation autour des ARS est tout à fait cruciale, comme nous l’avons vu lors de l’organisation du débat sur la dépendance. Il faudra donc que les interlocuteurs changent et que nous ayons en face de nous des interloctueurs divers, car on ne peut pas bâtir une organisation des soins primaires uniquement avec les médecins. En outre, avant d’imaginer d’autres organisations que les ARS, il faudrait déjà utiliser les outils qu’offre la loi HPST : la télé-médecine, les maisons de santé pluridisciplinaires, la délégation de tâches ou encore les nouveaux modes de rémunération.

Enfin, il faut définir des objectifs et des priorités. J’espère que la publication d’une nouvelle loi de santé publique permettra de réaffirmer ces objectifs. Personnellement, j’en vois quatre.

$1·         La réduction des inégalités en santé : je me réjouis de voir que la Ministre de la Santé, Marisol TOURAINE, semble avoir repris à son compte cet objectif ;

$1·         La réduction des morts évitables ;

$1·         Les stratégies du vieillissement et le débat sur la dépendance ;

  • Et l’organisation du système de soins primaires en cas de crise sanitaire.

J’insiste sur l’importance de ce dernier objectif car nous n’avons pas tiré toutes les leçons qu’il convenait de tirer de la grippe A-H1N1. Je maintiens que notre système libéral de santé, dans son état actuel, est incapable d’affronter une crise sanitaire. Son organisation actuelle ne le lui permet pas. Et cela n’a rien à voir avec la capacité de tel ou tel médecin à délivrer ou non un vaccin. Or nos sociétés modernes sont menacées par des crises de ce type, par des épidémies, des conflits, des catastrophes écologiques ou industrielles.

J’ai rappelé, dans le cadre de la loi HPST, les actions sur lesquelles il faudra se concentrer, dont la question cruciale de la formation. Mais il convient de dire que la formation ne peut pas consister en une modernisation cosmétique de la formation des professionnels de santé. La formation doit aborder la question de la pluridisciplinarité des formations et y introduire des chapitres qui en sont totalement absents tels que : l’ingénierie de la santé, l’économie de la santé et la logistique de la santé.

Cette zone grise de l’ingénierie et de la logistique de la santé entre les bacs+3 et les bacs+7, 10, 12 et 15 qui existe à l’hôpital, existe aussi dans les soins primaires. C’est pourquoi lorsque j’ai voulu organiser la prise en charge du vieillissement et de la dépendance, je n’ai pas rencontré ces professionnels. Pour gérer les quatre priorités citées, il faudra donc non seulement améliorer la qualité de la formation des professionnels existants, mais aussi mettre sur le marché du soin primaire d’autres types de compétences, d’expertises, et d’autres métiers.

Dominique LIBAULT

La réflexion sur l’avenir de notre système de santé va mettre en exergue celle du parcours de soin de la personne. Revenons d’abord sur les conditions de succès de cette réorganisation, sur la façon dont nous pouvons agir efficacement tous ensemble.

En préalable, rappelons que cette nouvelle organisation est nécessaire face à une population qui elle-même change :

$1·         sur le plan démographique, avec le vieillissement de la population ;

$1·         sur le plan médical, avec les maladies chroniques, le développement de nouvelles pathologies ;

$1·         avec la modification de la démographie médicale ;

  • et avec la situation des finances publiques de la France.

L’enjeu consiste à assurer à tous un égal accès au soin dans une situation où la réduction des finances publiques va peser sur l’évolution des dépenses de santé publiques pendant des années, voire des décennies, alors que les demandes, liées au vieillissement de la population, sont extrêmement fortes. Ce sujet est au cœur des débats sur les finances publiques, sur le vivre ensemble, et sur les territoires. Il faut aller vers plus de transversalité, vers plus de coordination, vers plus de « travail ensemble » des acteurs de santé, car c’est en décloisonnant que le système sera plus efficient dans sa prise en charge.

$1 Comment décloisonner ?

En premier lieu, il faut travailler avec les acteurs. Bien que la volonté politique et les lois soient capitales, un tel changement ne se décrète pas. Il faut passer par l’expérimentation, essayer de tirer le meilleur parti de ce qui se passe déjà sur le terrain. Il y a un décalage entre le terrain et les discours nationaux : il faut parvenir à gérer cette dialectique. Des expérimentations de nouveaux modes de rémunérations ont notamment été lancées afin de montrer l’efficacité de ce qui passe sur le terrain et ainsi faire école. Il est important, en effet, de valoriser ce que font les acteurs. Pour y parvenir au niveau national, il faut mettre en place des comités de concertation, travailler avec les acteurs nationaux et les associer à ce processus.

La deuxième proposition consiste en un changement de positionnement et de métier de l’Etat au sens large du terme, autrement dit de l’ensemble des acteurs publics intervenant sur ce sujet. Les acteurs de terrain ont, en effet, besoin de l’appui d’une organisation pour aller plus loin dans leur démarche. La question des systèmes d’information, par exemple, est capitale pour parvenir à une meilleure circulation de l’information entre les différents intervenants médicaux. Bien que cela ne fasse pas partie des compétences initiales de l’Etat et de l’Assurance maladie, une mobilisation des capacités publiques autour de la question de l’ingénierie en système de santé est nécessaire pour réorganiser les soins primaires. Cette transformation représente une condition fondamentale de la réussite du système et n’en est qu’à ses débuts. La création des ARS comme structures de l’Etat s’occupant de l’ensemble du système sanitaire représente une base administrative. Il s’agit aujourd’hui de trouver les compétences en termes de ressources humaines au niveau central et local. Ces compétences commencent à exister, mais restent très limitées. La marge de progression sur ce sujet est encore très grande. L’Assurance maladie a su, depuis la loi de 2004, créer une approche de ce sujet : la CNAM, en effet, ne sert pas seulement à donner des consignes et des formulaires, mais aussi des outils permettant de travailler au niveau local avec les acteurs.

La troisième proposition concerne la question des financements. La façon dont sont rémunérés les différents acteurs, en effet, n’est pas indifférente à la façon dont ils exercent leur pratique et se positionnent vis-à-vis de la population. Deux types d’attitudes sont possibles face aux limites financières de notre système :

$1·         l’extrême prudence, qui consiste à se demander comment financer de nouveaux modes de rémunération, l’ETP, la coordination, alors que l’on n’a déjà pas d’argent pour financer le système actuel ;

  • l’idée selon laquelle l’épargne nécessaire pour le nouveau système ne sera pas atteinte si de nouvelles modalités ne sont pas créées.
$1 Le primat du parcours de soins

Il faut donc partir de la personne, de son parcours de soins. Tous les acteurs se retrouvent sur cette idée, ce qui évite les habituelles guerres de territoires, entre la ville et l’hôpital, par exemple, puisque dans cette perspective tous doivent travailler ensemble. Cela nécessite un changement culturel en profondeur. Il faut que la prise en charge de la personne se fasse de façon beaucoup plus globale, c’est-à-dire au niveau sanitaire et social, car ces deux aspects sont intrinsèquement liés et interdépendants.

Pour ce qui est du parcours des personnes âgées, un cahier des charges a été adopté fin décembre 2012 et sera lancé en 2013, qui prévoit des expérimentations ou « prototypes », comme les a appelé Denis PIVETEAU lorsqu’il a lancé cette réflexion au sein du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM). L’idée est que ces prototypes, reproductibles, puissent servir de nouveau corpus pour l’organisation nationale de notre système de santé. Ce cahier des charges prévoit aussi une « coordination territoriale d’appui » qui réunirait les différents professionnels de santé autour de la personne. Cette coordination sera formalisée par un plan personnalisé de santé avec, au-dessus, une coordination d’appui qui gérerait, sur un territoire plus important, l’ensemble des relations entre les professionnels, ainsi qu’une cellule d’orientation pour l’ensemble des professionnels. Il s’agit d’une forme d’organisation d’intégration, un peu à l’instar de ce qui existe au sein des Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer (MAIA).

Le travail entre l’hôpital et la ville est un autre sujet essentiel qui nécessite une réorganisation totale, dans le cadre du parcours de soin. Il faut, par exemple, qu’un médecin traitant travaillant avec des personnes âgées puisse facilement joindre au téléphone un gériatre pour se faire conseiller en cas de besoin.

En conclusion, tout cela interpelle très fortement l’Etat et les gestionnaires de l’Assurance maladie, sur les missions et les métiers qui sont les leurs. La nouvelle approche de gestion du risque qui concerne notamment l’organisation de l’offre de soins, le rapprochement entre la demande et l’offre de soins sur des territoires donnés, va impacter des métiers dans l’Etat et l’Assurance maladie dans les années à venir. Il faut s’y préparer. En outre, bien que la période actuelle puisse inciter à une certaine rétractation, à un repli sur soi, il faut, au contraire, faire de la contrainte un élément de l’innovation. C’est en innovant que les contraintes démographiques et financières actuelles seront dépassées.

Yannick D’HAENE

Annick TOUBA, votre questionnement quant à votre « légitimité à intervenir dans cette table ronde, alors que le rôle de premier recours de l’infirmière n’est reconnu par aucun texte de loi », est un bon point de départ. Vous êtes aussi très intéressée par l’article 51 de la loi HPST sur les délégations, les transferts d’activités. Or sur ce sujet, il y a des débats au sein même de la profession.

Annick TOUBA

Je préside un syndicat d’infirmières libérales. Je suis moi-même infirmière libérale en Loire-Atlantique. Je travaille donc sur le terrain, notamment beaucoup le week-end et j’affirme que la profession, à 84 % féminine, commence à se révolter.

Nous avons soutenu l’article 51 de la loi HPST, mais c’était il y a trois ans déjà. Cette réforme avait pour origine les craintes concernant la pénurie de médecins. Or force est de constater que c’est encore le sujet qui nous accupe aujourd’hui. Il aurait peut-être fallu mieux prendre en compte la large compétence des infirmières qui ont l’habitude de prendre en charge le patient de façon plus globale. Cela n’a pas été le cas parce que la culture de notre système de santé est médico-centrée. Les médecins sont formés à prescrire des soins, tandis que les infirmières sont appelées « auxiliaires de soins », voire « profession paramédicale ». Ces termes les définissent comme gravitant « autour du médecin » et non « autour du patient » comme cela devrait être le cas. En outre, le terme « infirmière » est nié, on ne le trouve nulle part dans les textes, où il est systématiquement remplacé par « professionnel de santé ». Et ceci ne change pas avec les gouvernements successifs.

La loi HPST, qui a pour objet un meilleur accès aux soins, a redéfini le « premier recours » comme relevant d’actions de prévention, de dépistage, de diagnostic, de traitement, de suivi des patients, de dispensation de médicaments ou encore d’orientation dans le système de soins. Cette définition est quasiment identique au premier article de notre décret de compétences. Pourtant la loi ne reconnaît comme professionnels de premier recours que les médecins et les pharmaciens. En outre, la seule profession tenue à la continuité des soins est celle des infirmières libérales : les pharmacies et les cabinets médicaux ne sont ouverts que du lundi au samedi midi, alors que les infirmières libérales, elles, ne s’arrêtent jamais. Elles représentent près de 80 000 professionnels en France.

Aujourd’hui on tente de mettre les infirmières libérales dans des équipes de soins, car elles sont incontournables lorsque les soins s’accentuent : en post-opératoire à la sortie d’hospitalisation, pour les pathologies chroniques comme l’hypertension ou le diabète, pour les soins aux personnes âgées comme les traitements anti-cancer ou l’accompagnement de fin de vie, qui représentent 60 % du volume des soins infirmiers. Mais l’application de l’article 51 ne fonctionne pas en ambulatoire, car ces notions de « transferts d’actes et d’activités » et de « réorganisation des modalités d’intervention » font peur aux médecins. Il n’existe qu’un seul protocole de transfert d’actes effectués par les infirmière : il s’agit du programme Action de Santé Libérale en Equipe (Asalée), pour lequel des infirmières salariées ont été embauchées.

En région, nous ne faisons pas de protocoles de transfert d’actes, nous faisons des protocoles de premier recours ou des protocoles de bonnes pratiques, qui sont faits, là encore, par des médecins. Il faudrait que les infirmières s’imposent plus, mais ce n’est pas évident puisqu’elles sont formées à exécuter des actes prescrits par le médecin. Pour décloisonner le système, il est donc nécessaire de prendre le temps de nous rencontrer, d’échanger sur nos métiers respectifs. Le médecin croit connaître le métier d’infirmière et inversement, mais cela n’est pas vrai. Certaines compétences pourraient être partagées afin de limiter les contraintes d’exercice respectives.

Sur certains territoires, je crains que l’implosion ne soit déjà présente. Certaines prises en charge pourraient être plus efficientes. Dans les derniers rapports, notamment celui sur le parcours des soins des personnes âgées, peu d’avancées sont présentées. Depuis l’avènement des génériques, par exemple, des milliers de personnes âgées se trompent dans leur prise de médicaments et s’intoxiquent car le nom des produits indiqués sur l’ordonnance diffère de celui donné par le pharmacien, et rien n’est fait pour y remédier. Concernant la coordination clinique de proximité, il est écrit que « dans les zones en pénurie de médecins, l’évaluation de la fragilité de la personne âgée pourrait être faite par l’infirmière », or cela fait longtemps que les coordinatrices dans les Services de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) sont des infirmières, cela ne concerne donc pas seulement les « zones en pénurie de médecins » ! Le monde médical est protégé…

Dans la situation actuelle, je me demande comment ferons les médecins pour être les « pilotes » de la coordination. Dans ma commune de 5 000 habitants, par exemple, nous sommes passés de quatre à deux médecins, et il ne s’agit pas pour autant d’une zone sous-dotée. Les maires des communes s’inquiètent et, pour la première fois en Pays de la Loire, ont demandé à l’Observatoire Régional de la Santé (ORS) de faire un diagnostic santé. Nous travaillons dessus actuellement et nous constatons que d’ici trois ans, 50 % des médecins vont partir, sans être remplacés par des jeunes. Il y aura donc moins de médecins, ce qui n’est pas le cas des autres professionnels de santé.

Il faut donc adopter des protocoles de santé afin que les infirmières puissent pratiquer certains actes, comme d’adapter une dose de médicament sans avoir à déranger les médecins généralistes déjà surmenés ni à appeler le 15. Les médecins y sont réticents car ils ont peur de perdre leurs prérogatives. Ce sont pourtant des peurs injustifiées, car les infirmières ne deviendront pas pour autant des médecins. Elles ne prescriront pas d’antibiotiques, par exemple.

Pour conclure, je dirai que le dialogue est nécessaire face à une telle inertie culturelle, et il faut que les institutions décisionnaires n’entendent pas seulement la parole du médecin mais aussi celle des infirmières de terrain. Il est urgent de changer les mentalités et les cultures. Cela peut passer par la formation pluri-professionnelle, par le Développement Professionnel Continu (DPC) ou par une véritable filière universitaire pour les infirmières.

Yannick D’HAENE

Merci pour ces retours du terrain. Je note, au passage, que dans cette table ronde, nous avons un représentant de la pharmacie, une infirmière et un médecin.

Pierre De HAAS

J’ai l’habitude de me présenter comme « petit producteur de soins local ». J’exerce dans le département de l’Ain, qui est l’un des départements ayant la plus faible démographie médicale de France : nous sommes précisément dans les quatre derniers depuis de nombreuses années. J’ai trente ans de métier et le monde a totalement changé depuis le début de mon exercice. On pourrait citer nombre d’éléments significatifs de ce changement pour illustrer la nécessaire réorganisation du système médical en France mais je n’en citerai que trois :

$1·         l’émergence des polypathologies ;

$1·         le changement de la relation au travail dans la société ;

  • la diminution du nombre de professionnels.


Les polypathologies sont très différentes de ce pour quoi l’on consultait par le passé. Il y a trente ans, un patient ayant subi un infarctus du myocarde était condamné à moyen terme, alors qu’aujourd’hui, un stent lui a été implanté et son espérance de vie est même supérieure à ce qu’elle serait s’il n’avait pas fait d’infarctus. Et il en va de même pour le cancer : il y a trente ans, un patient était condamné à très court terme, alors que, de nos jours, certains patients survivent à plusieurs cancers.

En outre, lorsque nous étions jeunes, nous commencions à travailler à peine le diplôme en poche, consultions à des heures de route de notre cabinet et finissions nos journées à 22 heures. Ce n’est plus la norme aujourd’hui et il est important de le prendre en compte.

Enfin, le nombre de professionnels diminue bien qu’ils n’aient jamais été aussi nombreux en France et que nous ayons les meilleurs taux de professionnels d’Europe. Je ne suis pas inquiet quant à la démographie : je pense même qu’il y a trop de médecins en France et le véritable problème se situe au niveau de l’organisation de ces professionnels de santé. Nous sommes confrontés à des problématiques de territoires qui diffèrent de celles d’il y a trente ans.

Face à ces modifications profondes, le travail en équipe devient une nécessité. L’équipe de base, autour de laquelle gravitent les autres professionnels, doit être constituée au minimum par le trio pharmacien, médecin et infirmière.

Les trois dossiers phares auquels nous devons nous attaquer pour amorcer cette réorganisation sont :

$1·         la refonte des systèmes d’information ;

$1·         la protocolisation des soins ;

  • les nouveaux modes de rémunérations.

Concernant la refonte des systèmes d’information, auparavant, les logiciels des différents professionnels de santé ne pouvaient pas communiquer entre eux. Suite à la loi du 10 aout 2011 qui permet cet échange entre les professionnels de santé, l’objectif est la mise au point d’un Dossier Médical Patient (DMP) géré par une équipe de soins de premier recours. Ce travail, déjà engagé avec des éditeurs sous la pression des services de l’Etat, devrait porter ses fruits en 2013.

La protocolisation des soins permettra de fournir un mode d’emploi par situation-type et une répartition des actes dans l’équipe médicale.

Enfin, le système de paiement à l’acte, très efficace après guerre, ne correspond plus aux besoins actuels. Il ne permet pas, par exemple dans une structure de soins de proximité, à l’équipe pharmacien-médecin-infirmière de travailler en dehors de la présence du patient. Des expérimentations concernant ces nouveaux modes de rémunérations sont en court, de nombreuses négociations sont à mener sur ce sujet, et un accompagnement sur le territoire sera ensuite nécessaire afin que les professionnels de santé comprennent et acceptent ce changement.

D’autres dossiers, comme celui de la territorialité, par exemple, pourraient être évoqués. Partout en France, les gens qui ont créé des structures du type maisons de santé sont en train de découvrir ce que l’on appelle les « territoires », qui peuvent être des bassins, voire des zones beaucoup plus importantes pouvant atteindre jusqu’à 200 000 patients. Ces territoires consistent à regrouper des unités de production de soins locales dans le but de développer d’autre pratiques, telles que l’ETP, l’accompagnement sur des cas complexes ou fragiles, la direction d’information médicale ou encore la production de données. Cette restructuration, qui est en train de se mettre en place chez des acteurs de terrain et d’anciens réseaux mono-pathologiques, doit être accompagnée.

Le dernier dossier que j’évoquerai est celui de l’accompagnement des professionnels mais aussi des élus territoriaux dans le changement. Parce qu’aujourd’hui, tous les élus ou presque veulent maintenant avoir une maison de santé sur leur territoire ! Au XXIe siècle, les soins de santé primaires ne seront plus les mêmes qu’au XXe. D’ici vingt ans, notamment, le cabinet de consultation pour un seul médecin sera totalement obsolète.

Yannick D’HAENE

Roselyne BACHELOT, avez-vous des réactions suite à ces interventions ?

Roselyne BACHELOT-NARQUIN

Je pense que notre système de santé est sous-administré, et non l’inverse comme on l’entend souvent. Il y a seulement 220 personnes à la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) pour gérer l’ensemble du système social et médico-social, dans son organisation comme dans sa tarification.

La question est de savoir si, pour avoir un système de soins primaires efficient, il faut rompre avec le principe républicain de l’égalité d’accès aux soins. Il faut faire des expérimentations, partir d’expériences de terrain. Pour parvenir à une véritable politique de soins primaires, il faut de la liberté, de la territorialité, de la responsabilité, il faut laisser de l’oxygène dans le système, il faut changer.

Gérard ROPERT

Depuis qu’un certain nombre d’instances de réflexion se penchent sur le sujet, on retrouve sensiblement le même type de diagnostics. Il y a donc un certain consensus sur les enjeux, ce qui est rassurant en termes de maturité du discours. En revanche, pour ce qui est des moyens à mettre en œuvre pour faire face à un contexte de ressources en raréfaction et à la coexistence d’acteurs de statut différents, on se retrouve face à un mille-feuille de solutions, qu’elles soient d’essence beveridgienne, bismarckienne ou autres.

La recherche d’une plus grande efficience passe par le développement de l’ingénierie. Depuis 2004, l’Assurance maladie a développé un savoir faire grâce à des textes qui lui ont permis de retrouver un peu de ses compétences d’assureur, lui ont donné des outils pour retrouver un rôle de régulateur. A partir de là, un certains nombres de process se sont révélés efficients. A l’inverse, dans le mille-feuille des solutions qui ont été présentées, il reste des problèmes non solutionnés malgré une recherche approfondie de modes opératoires.

Comme concilier les approches réglementaires, contractuelles, voire expérimentales ? L’EN3S peut jouer un rôle dans cette recherche. Nous avons développé un certain nombre de process relevant soit d’une approche étatiste, soit d’une approche bismarckienne : certains fonctionnent et d’autres non. Ne faut-il pas maintenant développer des outils d’évaluation de ces différents process ? Et lorsque des process ont échoués, par la contractualisation, l’expérimentation ou l’ingénierie, pourquoi, à ce moment là, ne pas faire intervenir tout simplement la loi ?

Dominique LIBAULT

L’EN3S doit être un lieu de formation, mais aussi de recherche et d’innovation. Nous réfléchissons donc au moyen de rapprocher la recherche appliquée des sujets réels qui sont ceux du système de santé actuel.

Par ailleurs, l’évaluation des expérimentations est nécessaire, en effet. Ceci dit, l’EN3S ne peut pas avoir le monopole de l’évaluation. C’est d’ailleurs pourquoi l’évaluation des expérimentations des nouveaux modes de rémunération a été confiée à l’IRDES. Le travail sur les parcours de soins sera lui aussi évalué avec le concours de la HAS. Mais il est vrai que la culture de l’évaluation n’est pas assez forte dans notre système.

Quant au travail d’ingénierie que vous évoqué, il reste à faire. Le rôle de l’EN3S en termes de formation est primordial face à ces nouveaux métiers qu’il faut inventer : celui de gestionnaire du système de santé se transforme radicalement, par exemple. D’où l’importance capitale de la formation continue et de la formation initiale qui impose à l’EN3S de réviser ses propositions.

Roselyne BACHELOT-NARQUIN

Au travers de ce débat se dessine la différence entre le professionnel, le gestionnaire du système de santé, des systèmes de soins, des systèmes de protection sociale, et le politique. Il s’agit, à chaque fois, d’une question d’acceptabilité et de faisabilité.

Il y a d’excellentes solutions et d’excellents modèles qui marchent très bien ; l’organisation du système de santé suédois, par exemple, dont les dépenses de santé sont moindres que dans notre pays et les indicateurs de santé bien meilleurs. Les indicateurs de mortalité périnatale, notamment, sont meilleurs et sont obtenus avec des centres de santé répartis sur le territoire par l’Etat et un système d’« infirmières-portes », dans lequel le malade n’a pas accès directement au médecin, il doit d’abord voir une infirmière qui déblaye le terrain et l’oriente. Voilà un bon moyen de réduire les dépenses de santé tout en augmentant la qualité de cette dernière.

Pierre De HAAS

La terminologie « ingénierie de santé » résonne beaucoup pour moi car la réorganisation sur les territoires signifie que les professionnels de santé doivent passer d’une culture du soin à l’individu à une culture de la santé d’une population sur un territoire. Or il y a un réel souci dans la formation des médecins qui, malgré neuf ans d’études, sont incapables de faire, par exemple, l’entretien annuel d’évaluation d’une secrétaire, ou le budget de la structure, ou encore un projet de santé avec l’ARS. L’ingénierie de santé devrait faire partie du cursus des professionnels de santé.

Annick TOUBA

Je reviens du Québec où nous avons organisé un congrès avec l’Université de Soins Infirmiers de Montréal. Il serait possible de mettre en place ce système d’« infirmière-porte » en France car le niveau de formation des infirmières françaises, avec les formations continues et les divers protocoles qui les concernent, est équivalent à celui des infirmières québécoises. Cela permettrait aux infirmières de faire un premier tri pour les urgences, de répondre au téléphone ou encore de s’occuper des vaccinations.

Le problème est qu’en France tout est géré à moitié, ce qui a en plus pour conséquence de générer du conflit. Par exemple, il a été décidé, car c’était un enjeu pour l’Assurance maladie et pour des raisons de régulation démographique, que ce soient les infirmières qui vaccinent dorénavant contre la grippe. A coté de cela, bien que l’on déplore le fait que les Français ne soient plus vaccinés, les infirmières n’ont pas le droit de faire d’autres vaccins. En outre, une traçabilité vers le médecin devrait impérativement être mise en place, afin que celui-ci sache que son patient est vacciné ; or dans le cas de la vaccination contre la grippe, le médecin n’est pas informé car la coordination a été considérée comme un coût trop important.

Dominique LIBAULT

L’expérimentation, le fait de partir du terrain, permet d’accélérer les choses, de dépasser certains blocages. Les CAPI et la rémunération à la performance des médecins, en sont un bon exemple récent.

Tous les syndicats de médecins y étant opposés, une loi a été votée pour permettre que les médecins puissent l’expérimenter et finalement ceux-ci ont apprécié. Les syndicats ont donc finalement accepté de signer.

Roselyne BACHELOT-NARQUIN

En effet. C’est la raison pour laquelle j’ai refusé qu’il y ait un modèle d’ETP dans la loi HPST, pour ne pas imposer l’ETP a priori. Cela ne peut fonctionner que si cela part du terrain, avec des acteurs différents ayant des pratiques différenciées.

Chantal PINEAU

L’expérimentation est dans les gènes de la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Et je souhaite souligner le fait qu’il existe un risque de démobilisation des personnes lorsque l’expérimentation n’est pas pérennisée, alors même qu’elle a été reconnu comme valable.

L’arrêt radical du financement d’un réseau gérontologique sur 21 cantons qui pourtant avait réussi une prise en charge bien au-dessus même de ce qui était attendu, ou encore d’une association régionale d’ETP de proximité qui fonctionnait là aussi plutôt bien ne sont que des exemples parmis d’autres. Cela a pour conséquence que les personnes qui se sont investies, parfois sur leur temps personnel, qui ont cru a ces expérimentations, se découragent. Il faut donc être vigilant à ce que les expérimentations soient encadrées par des systèmes de pérennisation, d’accompagnement, pour ne pas aboutir à des régressions.

Dominique LIBAULT

Il faut même veiller dès le départ de l’expérimentation à ce que les conditions de la pérennisation soient réunies. Parfois des expérimentations sont lancées avec un financeur dont on sait très bien qu’il ne pourra financer au-delà d’une période et d’un territoire donnés.

Concernant les nouveaux modes de rémunérations, le pari est de se dire qu’en mettant un peu d’argent dans de la coordination, sur du travail en commun, on sera plus efficient. Le HCAAM a chiffré le coût des hospitalisations évitables de personnes âgées à 2 milliards d’euros. Or nous savons tous que de nombreuses personnes âgées n’ont rien à faire à l’hôpital. Ce type d’évaluation est donc nécessaire, car il permet de justifier auprès de la collectivité publique qui finance l’argent mis sur une expérimentation.

Je réfléchis actuellement au moyen d’évaluer la façon dont la mise en place des parcours de soins réduira le nombre d’hospitalisations évitables. Cela est très compliqué. Il faudrait, par exemple, trouver un indicateur de la baisse du nombre de personnes âgées aux urgences, puisqu’on s’accorde tous sur le fait que le passage par les urgences est le plus souvent néfaste dans le parcours des personnes de plus de 80 ans. Dans le système d’information actuel, dans le Programme de Mutualisation des Systèmes d’Information (PMSI), notamment, il nous manque certains éléments comme l’âge. Il n’est pas aussi évident qu’il n’y paraît de trouver les bons indicateurs.

Pour aller au bout du raisonnement, réduire le nombre de séjours à l’hôpital ne peut représenter un objectif isolé pour l’Assurance maladie : il faut que cette baisse d’activité soit anticipée, afin d’être acceptée par l’hôpital et qu’il se réorganise, sinon celui-ci se retrouvera en déficit, ce qui représentera un nouveau problème. Le parcours de soins ayant pour objectif moins d’hospitalisations, il faut inciter l’hôpital a faire plus de coordination, à travailler davantage avec les acteurs de terrain.

Yannick D’HAENE

Annick TOUBA, vous nous disiez qu’en matière de transfert d’activités, rien ne se passe. Pouvez-vous nous préciser la perception de votre syndicat ?

Annick TOUBA

Au plan national, Asalée est l’unique protocole ambulatoire, agréé par la HAS, de transferts d’activités où les infirmières font des actes hors compétences. Les autres protocoles sont tous hospitaliers. Le fait qu’il n’y ait qu’un seul protocole mis en place depuis 2009, qui plus est avec des infirmières salariées, montre bien que l’article 51 ne fonctionne pas. Les médecins ont peur des transferts de compétences et cela représente des freins énormes. Il faudrait formaliser ce qui se passe déjà sur le terrain, de façon illégale, comme lorsqu’une infirmière adapte une dose d’insuline sans consulter le médecin. Il y a beaucoup de choses à faire qui ne seraient pas pour autant des révolutions et qui sécuriseraient le patient.

Un autre exemple concerne la prescription des dispositifs médicaux dont sont chargées les infirmières, tels que le soin des plaies. Les ordonnances des malades sortant de l’hôpital sont souvent inadaptées à ces soins, ce qui représente une importante source de dépenses inutiles. Il faudrait mettre en place une consultation infirmière au sortir de l’hôpital, afin qu’elle prescrive au patient ce dont elle aura besoin pour faire les soins quotidiens.

Yannick D’HAENE

Les blocages au transfert d’activités sont essentiellement d’ordre psychologique, car il ne manque rien dans la boîte à outils de la loi HPST : tout peut être fait, sous réserve d’une évolution des mentalités.

Dominique LIBAULT

Je crains, effectivement, que ces sujets culturels de représentation ne soient encore extraordinairement vivaces. Partir du parcours de la personne permet de contourner ces blocages, en partie. En outre, plus il y aura des structures sur le terrain où les gens pourront apprendre à se connaître et à travailler ensemble et plus il y aura d’éléments, comme le partage des systèmes d’information pour faciliter la coopération, plus on pourra dépasser ces blocages psychologiques.

Pierre De HAAS

Je ne pense pas que cela soit uniquement un problème de peur des médecins. Lorsqu’un personne va consulter le médecin pour une plaie, par exemple, celui-ci la reçoit, l’allonge, examine la plaie et constate que c’en est une, prend la tension et s’assure que la personne soit en cours de vaccination. Jusque-là, tout pourrait être fait par quelqu’un d’autre : le problème est que la prescription ne peut être faite que par lui. Or, dans ce cas précis, elle est souvent mauvaise, parce que ce sont plutôt les infirmières qui passent des Diplômes Universitaires (DU) de plaies et cicatrisation, non les médecins !

Il y a donc, en effet, une problématique de structuration complexe, de responsabilité professionnelle et de positionnement de certaines structures syndicales ayant des craintes sur les transferts de compétences, mais il s’agit surtout d’une problématique de modèle économique. Une infirmière ne peut pas coter sa consultation, par exemple. Ce qui suppose d’entrer dans des systèmes dérogatoires très complexes. Nous sommes confrontés à de nombreux soucis car nous sommes enfermés dans un modèle libéral de paiement à l’acte. Une solution serait de faire comme dans le système anglais, où les médecins libéraux salarient les infirmières, ce qui permet la délégation d’actes ; ou comme dans le système nord-américain, où tout le monde est salarié d’une structure, de type centre de santé, ce qui facilite le transfert de compétences.

Nous sommes enfermés dans ce système de professionnels de santé libéraux. Ce qui ne signifie pas qu’il faille en sortir pour un système salarié, mais qu’un modèle de rémunération totalement différent de notre modèle de rémunération à l’acte, prenant en compte un exercice pluriprofessionnel, doit être inventé. Il va falloir faire bouger un certain nombre de réglementations et de lois pour rendre possible ce transfert de compétences dans l’équipe. Peut-être inventerons-nous un jour des sociétés d’exercice libéral pluri-professionnel, différentes des SISA que nous avons mises en place, qui auront la capacité de travailler en équipe sur un territoire pour s’occuper de la santé des populations.

Dominique LIBAULT

La question de la rémunération de la coordination, du travail pluri-professionnel, est celle du destinataire. Aujourd’hui, il est juridiquement facile de payer celui qui exerce, le médecin, mais il est compliqué de payer une structure qui organise le travail entre plusieurs professionnels de santé. Nous en avons pris conscience lorsque nous avons travaillé sur une maison poly-professionnelle : nous avons rapidement dû créer une structure ad hoc, la SISA, juridiquement adéquate. La rémunération du travail pluri-professionnel de professionnels libéraux est en effet un sujet complexe.

Gérard ROPERT

Il en ressort que de nombreuses activités réalisées par le médecin pourraient être faites par quelqu’un d’autre, et que la seule chose qu’il doit faire il ne sait pas le faire. Cela pose un sujet encore tabou : le médecin traitant, qui est l’animateur du parcours de soins, fait le plus souvent de l’adressage administratif, or ce n’est pas ce que l’on attend de lui. On attend de lui qu’il coordonne le parcours de soins en étant précis en termes de délégation de tâches et de prescription. Cela est loin d’être toujours le cas.

Concernant la formation des médecins généralistes, il semblerait que le contenu de l’enseignement ne soit pas adapté. Celui-ci doit permettre au médecin dit « traitant » de participer à un travail collectif et de remplir son rôle de coordinateur de parcours. Et outre, il faut réfléchir au moyen de permettre au médecin traitant, au partenaire de santé, d’être en capacité d’initier et de coordonner ce parcours.

Pierre De HAAS

Les niveaux de compétence ont évolué depuis 30 ans. La génération précédente de médecins soignait les dents, faisait des accouchements. Mais cela ne signifie pas pour autant que la compétence du médecin traitant diminue, cela signifie qu’elle change. Celle-ci est aujourd’hui basée sur trois critères :

$1·         ce que le médecin a appris à l’Université ;

$1·         la valeur du patient dans la situation donnée, son souhait ;

  • et ce que le médecin sait du fait de son expérience.

Par exemple, il y a deux mois je suis allé voir un patient à domicile à 20h30. Âgé de quatre-vingt-deux ans, il est atteint de myélodysplasie avec une surinfection de bronchite chronique, et me paraissait très fragile, avec une hémoglobine à 9 : tous les référentiels me disaient qu’il fallait l’hospitaliser. La valeur du patient dans ce cas-ci était qu’il ne voulait en aucun cas aller à l’hôpital. Mon expérience, quant à elle, me disait que si j’appellais le 15 à cette heure-là, mon patient se retrouverait dans tel service d’urgence, et connaissant ce service, qu’il vallait encore mieux le laisser à domicile avec une antibiothérapie probabiliste. La plus value du médecin traitant aujourd’hui, ce n’est plus la connaissance ou le savoir, mais la capacité à transgresser le savoir.

Dominique LIBAULT

On ne peut pas demander au médecin traitant de tout savoir sur tout, il faut donc, pour parvenir à une homogénéité des pratiques, mettre en place une protocolisation. Et pour que celle-ci soit connue des médecins traitants il faut éventuellement l’accompagner, outre la formation continue, de médiateurs issus de l’Assurance maladie.

Pierre De HAAS

Et quand l’Etat expliquera-t-il que les cures ne servent pas à grand chose ?

Yannick D’HAENE

Annick TOUBA, pouvez-vous nous expliciter votre idée sur l’intoxication des personnes âgées ?

Annick TOUBA

Sur le terrain, l’infirmière s’occupe de la préparation des semainiers, car les patients âgés prennent mal leurs médicaments. Ceci a toujours existé mais c’est un phénomène qui s’est accentué de façon alarmante depuis l’arrivée des génériques, car ce ne sont jamais les mêmes termes qui sont utilisés sur les boîtes. Nous sommes obligées de lire les notices pour voir de quoi il s’agit.

Dominique LIBAULT

Pour compléter, il y a quatre facteurs majeurs d’hospitalisation de la population âgée.

  • Le premier est l’iatrogénie médicamenteuse ;
  • Le deuxième est la dénutrition ;
  • Le troisième la dépression ;
  • Et le quatrième la chute.

Ce n’est donc pas l’aggravation des pathologies lourdes de ces personnes qui sont les facteurs principaux d’hospitalisation. Une circulation de l’information entre les différents professionnels intervenant auprès de la personne et la formation de ceux-ci permettraient un travail plus coordonné et utile pour réduire ces hospitalisations.

Annick TOUBA

Le pharmacien, en distribuant des médicaments toujours différents, des boîtes de couleurs différentes à chaque fois, a aussi un rôle à jouer dans ce problème.

Dominique LIBAULT

En Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) aussi tout est loin d’être parfait et il est nécessaire de travailler dessus.

Yannick D’HAENE

Pour les génériques, le problème ne vient-il pas aussi du fait qu’ils sont presque tous blancs ?

Pierre De HAAS

Heureusement, les personnes âgées n’ingurgitent pas toujours ce qu’on leur prescrit ! Mais il est vrai qu’au niveau médicamenteux, il y a tout un problème sociétal sur lequel nous devons travailler.